有關其他信息，請跟隨下麵的鏈接之一或向下滾動頁麵。
- CMS。Gov流程圖- - - - - -https://www.cms.gov/Medicare/Appeals-and-Grievances/OrgMedFFSAppeals/Downloads/Flowchart-FFS-Appeals-Process.pdf
- CMS.gov管理關懷呼籲- - - - - -https://www.cms.gov/Medicare/Appeals-and-Grievances/MMCAG/Downloads/Managed-Care-Appeals-Flow-Chart-.pdf
一般來說，在醫療上合理和對疾病或傷害的治療或診斷所必需的服務時，才提供保險。
- 住院服務(注:目前住院服務的上訴程序不同於下麵概述的標準程序)。
- 住院病人熟練護理設施服務
- 一些家庭保健服務
- 臨終關懷服務
醫生的服務;
一些家庭保健;
隨醫生服務而提供的服務和用品，包括不能自行使用的藥物和生物製劑;
診斷x射線檢查、診斷實驗室檢查和其他診斷檢查;
x射線治療、鐳治療和放射性同位素治療;
用於骨折和脫位的外科敷料、夾板、石膏和其他設備;
耐用醫療設備;
假肢設備;
支架、支架、假肢和眼睛;
救護車服務;
一些門診和門診外科服務;
部分門診服務;
一些物理治療服務;
一些職業療法;
部分門診語言治療;
綜合門診康複設施服務;
農村衛生診所服務;
機構和家庭透析服務、用品和設備;
流動外科中心服務;
抗原和凝血因子;
合格的艾利克服務;
糖尿病足患者治療鞋;
流感、肺炎球菌和乙肝疫苗;
一些乳房x光檢查篩查;
一些巴氏塗片檢查、乳房檢查和盆腔檢查;
其他一些預防服務包括結直腸癌篩查、糖尿病訓練測試、骨量測量和前列腺癌篩查。
欲知更多詳情，請參閱我們的醫療保險B部分頁麵。
看到這個從醫療保險和醫療補助服務中心釋放截至2018年8月的非覆蓋項目和服務。
1.再決定
- 沒有最低索賠金額
- 必須在收到“初步裁定”後120天內提交
- 向醫療保險承包商備案
- 由醫療保險承包商審查和決定
2.複議決定
- 沒有最低索賠金額
- 必須在收到“重新裁定”後180天內提交
- 向合資格獨立承辦商備案
- 由合資格獨立承辦商評審
- 必須在60天內作出決定，否則案件可升級到以下ALJ
3.行政法法官聽證會
- 有爭議的金額必須至少為170.00美元，2020年**
- 必須在收到“複議決定書”後60天內提交
- 提交給醫療保險聽證會和上訴辦公室(OMHA)
- 由美國衛生與公眾服務部行政法法官審查並裁決
4.醫療保險上訴委員會
- 在爭議2020年必須至少170.00美元**
- 必須在收到律政司“聆訊決定”後60天內提交
- 已經在美國衛生與公眾服務部備案了
- 由美國衛生與公眾服務部醫療保險上訴委員會審查並決定
5.司法審查
- 有爭議的金額必須在2020年至少為1670.00美元**
- 必須在收到“申訴委員會決定”後60天內提交
- 已提交給美國地方法院
- 由美國地方法院審查並裁決
受益人可要求對專業護理機構、家庭保健機構、臨終關懷機構或綜合門診康複機構(CORF)出院或終止服務進行"快速審查"。
在涉及從服務提供者退出或終止服務的情況下，可獲得快速審查減少服務不被認為是終止或解除觸發快速審查的目的除非是熟練的護理設施護理，當護理從日常減少到間歇性將意味著受益人不再有資格享受A部分的保險。對於家庭衛生保健和家庭護理中心服務，成功的上訴要求醫生證明“不能繼續提供這類服務可能會使個人的健康麵臨風險”。
提供商必須在服務結束前至少兩天向受益人發出一般的、標準化的通知。如果服務少於兩天，或者服務之間的時間超過兩天，則必須由上一個服務的下一個服務發出通知。通知描述了服務、覆蓋結束的日期、受益人對繼續服務的財務責任，以及如何提出上訴。
受益人如果希望行使加急裁定的權利，必須向其接收爭議服務所在州的QIO提交裁定請求。有關要求可以書麵或電話提出，但該請求必須不遲於收到提供商終止通知後的日曆日中午．如果QIO無法接受受益人的請求，則受益人必須在QIO可用的第二天中午之前提交請求。那時，受益人會收到一份更具體的通知，其中包括對服務為何被終止的詳細解釋、任何適用的醫療保險覆蓋規則的描述和如何獲得這些規則的信息，以及與受益人具體情況有關的其他事實。受益人在收到通知後兩天或通知中規定的終止日期(以較晚者為準)之前，對繼續提供服務不承擔財務責任。
爭議服務的覆蓋範圍將持續至終止通知指定的日期和時間，除非QIO推翻提供商的服務終止決定。如果由於提供商沒有及時提供必要的信息或記錄而延誤了QIO的決定，則根據QIO的決定，提供商可以承擔任何額外保險的費用。如果QIO發現受益人未收到有效通知，則提供商服務的承保範圍將至少持續到收到有效通知後2天。如果保險組織確定承保範圍可能對受益人的健康或安全構成威脅，則不要求繼續承保。
如總局堅持終止服務或解除受益人職務的決定，受益人可以在總局初步通知後的自然日中午以口頭或書麵形式請求加快複議。複議將由質檢總局進行，並必須在72小時內作出決定。如果QIC不符合時限，受益人可以將案件“升級”到行政法法官級別。
受益人保留在所有情況下使用標準上訴程序而不是新的加速程序的權利。如果受益人的請求沒有及時提出，cio可以對其上訴進行審查，但cio不必遵守發布決定的時間框架，責任限製也不適用。
在住院期間被拒絕享受醫療保險的住院病人可以要求對被拒絕的醫療保險進行“快速審查”受益人和以家庭為中心的護理質量改進組織(bccq - qio)
受益人對不利的決定，可以請求質檢總局複議。複議決定不令人滿意，爭議金額足夠的，受益人可以請求開庭審理。複議請求必須在接到複議決定通知之日起六十日內提出。聽證請求應當以書麵形式提出，並向複議通知書上注明的單位備案。
如果聽證請求不令人滿意，受益人可以請求聯邦醫療保險上訴委員會(MAC)進行複審。該請求必須在收到聆訊決定後60天內提出。如果在聽證會後，爭議金額符合要求，案件可以進入美國地區法院。
醫療保險優勢(“醫療保險C部分”，“醫療保險管理式護理”)上訴和申訴
醫療保險優勢(MA)參保人也有權上訴，如果MA計劃拒絕覆蓋某項服務。MA計劃被要求為注冊者提供關於上訴程序的信息，作為計劃材料的一部分。醫療保險第三部分的上訴程序，包括請求上訴的時間框架，與傳統醫療保險的上訴程序不同。在MA案例中，初始決定被稱為“組織決定”。組織決定以及下一級的審查，複議決定，都是由MA計劃做出的。如果重新考慮的決定被全部或部分拒絕，它會自動發送到C部分獨立審查實體(IRE)，這是CMS聘請的外部審查組織，以審查醫療保險優勢重新考慮的決定。如上文A部或B部所述，可向律政司上訴稅務局的裁決。
此外，MA計劃需要有內部申訴程序。MA計劃必須在計劃的書麵會員規則中向成員提供關於申訴過程的信息，以及時間表和關於利用申訴過程的必要步驟的信息。申訴程序與申訴程序是不同的。申訴程序將用於所有不涉及“組織裁定”的案件。例如，關於服務時間、設施位置或人員禮貌的爭議將進入申訴程序。申訴必須在引起申訴的情況發生後60天內以口頭或書麵形式提出。
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**爭議金額按醫療成分價格指數的增長百分比增加。
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