bwin娱乐

促進醫療保險和醫療保健的普及

B部分

打印友好，PDF和電子郵件

有關其他信息，請跟隨下麵的鏈接之一或向下滾動頁麵。

介紹

醫療保險B部分旨在彌補a部分醫療保險覆蓋範圍的一些空白，在受益人滿足年度免賠額後，B部分將按照醫療保險確定的報銷比例，支付所涵蓋服務的“合理費用”的80%;受益人應負責剩下的20%作為“共同保險”。不幸的是，“合理的收費”往往低於提供商的實際收費。如果提供者同意“接受轉讓”，他同意接受醫療保險的“合理收費”率作為全額支付，而病人隻負責剩餘的20%。如果醫療服務提供者不接受分配，患者將負責支付醫療保險報銷率(合理的費用)與醫療服務提供者實際費用之間的差額的一部分。

自1972年以來，領取社會保障退休福利的個人，24個月領取社會保障殘疾福利的個人，以及有權享受醫療保險A部分的個人，除非他們減少保險範圍，否則將自動加入B部分。其他人必須在指定的時間內到社會保障辦公室提交申請登記乙部。

B部分的主要福利是醫生服務的報酬。此外，還包括家庭保健、耐用醫療設備、門診物理治療、x光和診斷檢查。由1998年1月1日起，如個人不符合甲部先前的院舍規定，或每年最多探訪甲部100次，或隻接受乙部照顧，則可獲乙部照顧。

以下是一個列表B部分可涵蓋的項目和服務:

  1. 醫生的服務;
  2. 家庭健康護理;
  3. 隨醫生服務而提供的服務和用品，包括不能自行使用的藥物和生物製劑;
  4. 診斷x射線檢查、診斷實驗室檢查和其他診斷檢查;
  5. x射線治療、鐳治療和放射性同位素治療;
  6. 用於骨折和脫位的外科敷料、夾板、石膏和其他設備;
  7. 耐用醫療設備;
  8. 假肢設備;
  9. 支架、支架、假肢和眼睛;
  10. 救護車服務;
  11. 一些門診和門診外科服務;
  12. 部分門診服務;
  13. 一些物理治療服務;
  14. 一些職業療法;
  15. 部分門診語言治療;
  16. 綜合門診康複設施服務;
  17. 農村衛生診所服務;
  18. 機構和家庭透析服務、用品和設備;
  19. 流動外科中心服務;
  20. 抗原和凝血因子;
  21. 合格的艾利克服務;
  22. 糖尿病足患者治療鞋;
  23. 流感、肺炎球菌和乙肝疫苗;
  24. 一些乳房x光檢查篩查;
  25. 一些巴氏塗片檢查、乳房檢查和盆腔檢查;
  26. 其他一些預防服務包括結直腸癌篩查、糖尿病訓練測試、骨量測量和前列腺癌篩查。
  27. 阿片類藥物治療計劃(OTP)通過捆綁支付阿片類藥物使用障礙(OUD)治療服務

醫療保險B部分是相當全麵的，但遠遠不夠完整。有一些不在承保範圍內的項目和服務．排除服務包括:

  1. 不合理或不需要的服務;
  2. 監護;
  3. 個人舒適用品和服務;
  4. 對疾病、傷害或身體畸形成員的治療沒有意義的護理;
  5. 不需要醫生給藥的處方藥;
  6. 常規身體檢查;
  7. 大多數情況下戴眼鏡或隱形眼鏡
  8. 為配發、配戴或更換眼鏡或隱形眼鏡而進行的眼科檢查;
  9. 助聽器及助聽器檢查;
  10. 除流感、肺炎球菌和乙型肝炎疫苗外的免疫接種;
  11. 整容手術;
  12. 大多數牙科服務
  13. 常規的腳護理。

B部分保險費、免賠額和自付額

醫療保險的B部分是可選的，主要由參加該計劃的個人每月支付的保險費提供資金。參與者的保險費可以從他們的社會保障支票中自動扣除。自2007年以來，醫療保險計劃的保費首次以收入為基礎。

請按此連結今年乙部保費按收入細分．

B部分也有年度免賠額要求。每年，在醫療保險支付任何費用之前，病人必須根據醫療保險批準的“合理收費”，而不是根據提供者的實際收費，承擔等於免賠額的醫療費用。

如上所述，醫療保險B部分的一個主要問題是醫療項目或服務(尤其是醫生的服務)的成本與醫療保險批準的“合理收費”之間的差異。當一項項目或服務被確定在醫療保險範圍內時，它將以該項目或服務的“合理收費”的80%報銷，病人將負責餘下的20%。不幸的是，“合理收費”，即由醫療保險規定的費率，往往大大低於實際收費。“合理收費”報銷製度的結果是，即使是B部分所涵蓋的項目和服務，醫療保險的支付也往往是不夠的。病人得自付費用。

當醫生接受“分配”時，他或她同意接受醫療保險批準的全額付款。醫療保險將支付80%，患者將支付20%的共同支付。當醫生不接受分配時，病人有責任承擔共付費用加上超過醫療保險費用計劃金額的餘額。然而，根據聯邦法律，醫生平衡賬單的金額是有上限的。醫生可能隻支付醫療保險費用的115%。例如，假設你去看一位不接受任務的醫生;他的實際費用可能是100美元，但醫保費用表上隻有70美元。醫生可能隻會給你115%的費用或80.5美元。如果醫生的賬單超過80.5美元，他就違反了聯邦法律。

康涅狄格信息:

康涅狄格的許多老年中心和社會保障辦公室都有接受醫療保險分配的康涅狄格醫生和醫療設備供應商名單。此外，國家社會服務部老年人服務司有一份名單，將協助查找在特定領域接受指派的醫生的名字。如果病人的醫生不在名單上，鼓勵他或她接受分配。

康涅狄格居民可能有資格參加該州的強製性醫療保險分配計劃(ConnMAP)。這個項目要求B部分提供者接受分配給收入有限的康涅狄格公民。大多數老年人中心和康涅狄格州社會服務部門，在哈特福德的老年人服務部門都可以申請。

康涅狄格州65歲以上或殘疾的公民也有資格參加該州的處方藥計劃(ConnPACE)。如果他們的收入很低，康涅狄格州將為符合條件的病人支付部分處方藥費用。同樣，在大多數老年中心和國家社會服務部，在哈特福德的老年服務部門都可以申請。注意:符合ConnPACE條件的患者也自動符合ConnMAP條件。

糖尿病自我管理訓練(dsmt)

糖尿病自我管理培訓的醫療保險應在什麼時候提供?識別可覆蓋案例的快速篩選

是誰了

在接到培訓命令之前的12個月內有下列任何一種健康狀況的受益人:

  • 新發糖尿病;
  • 血糖控製不良(訓練90天內糖化血紅蛋白為9.5美元);
  • 改變治療方案，從不服藥改為服藥或從口服改為胰島素;
  • 血糖控製不良，易發生並發症;過去一年內有記錄的嚴重低血糖或高血糖急性發作，急診或住院時需要第三方協助;
  • 以下並發症之一的高風險:足部缺乏感覺或其他足部並發症;增生性或增生性視網膜病變，或曾接受過激光治療;與糖尿病相關的腎髒並發症。

注:醫院、專業護理機構、臨終關懷機構或療養院的住院病人不能享受此項福利，因為必須在門診提供服務。

什麼是覆蓋

  • 初始培訓:在12個月內長達10個小時的培訓，向個人提供必要的技能(包括自我注射藥物管理技能)和參與其自身狀況管理的知識。
  • 後續培訓:每年1小時。

條件覆蓋

  • 醫師或合格的非醫師醫師的醫囑。
  • 護理計劃(POC)，包括服務內容、次數、頻率和持續時間。
  • 為糖尿病治療提供合理和必要的服務(POC認證)。
  • 根據醫囑，可在兩個月內進行集體培訓。
  • 認證提供者(可能包括符合國家糖尿病谘詢委員會適用標準的醫生、個人或實體，或被代表糖尿病患者的組織認可的符合提供服務標準的個人)。

付款額決定

DMST服務的費用將根據醫療保險B部分的醫生費用表進行支付。

血糖監測器和血液試紙

不管受益人是否患有I型或II型糖尿病，也不管受益人是否使用胰島素，這些都將被覆蓋。驗血條和血糖儀將被分類為耐用醫療器械，驗血條的費用將減少10%。

  • 對於雙側最佳矯正視力為20/200或更差的患者，應覆蓋帶有語音合成器的監視器。
  • 最常使用的是與血糖監測器一起使用的試紙和柳葉刀。一般來說，非胰島素依賴型糖尿病患者每3個月最多可獲得100支柳葉刀和100條試紙，胰島素依賴型糖尿病患者每月可獲得100支柳葉刀和100條試紙。
  • 當需要的血糖量大於正常量以確保適當的血糖控製時，醫生必須在患者的醫療記錄中記錄高於正常檢測頻率的原因。患者必須向供方提交一份證實更高檢測頻率的檢測結果日誌。供應商在向醫療保險公司提交報銷申請之前，必須收到醫生的書麵命令。
  • 醫生必須在開出高於正常劑量的處方(並更新處方)前6個月內對病人進行檢查和評估。

更多信息請訪問糖尿病協會網站http://diabetes.org/．

為患有糖尿病或腎病的受益人提供醫療營養治療服務

根據2000年醫療保險、醫療補助和SCHIP福利改善和保護法案(BIPA)第105條，自2002年1月1日起，糖尿病或腎病患者可享受醫療營養治療服務。

是誰了

  • 患有糖尿病的患者，糖尿病的定義為I型糖尿病(一種自身免疫性疾病，破壞胰腺的β細胞，導致胰島素缺乏)和II型糖尿病(家族性高血糖)。診斷糖尿病的標準是空腹血糖大於或等於126 mg/dl。這些定義來自2000年醫療保險研究所的報告，營養在保持國家老年人健康中的作用。

什麼是覆蓋

  • 初次檢查:為評估而進行的初次檢查;隨訪幹預;並在最初評估(“護理期”)開始的12個月期間進行必要的重新評估，以確保飲食計劃的依從性。
  • 在一次治療中，一個具體的、最大的小時數是可以報銷的。最大小時數將在未來的醫療保險和醫療補助計劃備忘錄中規定。
  • 治療糖尿病的小時數可能與治療腎髒疾病的小時數不同。

條件覆蓋

  • 主治醫生必須作出轉診，並指出診斷為糖尿病或腎髒疾病。
  • 服務可以不受限製地以個人或團體形式提供。
  • 當隨訪糖尿病自我管理培訓(DSMT)和醫療營養治療(MNT)服務在同一時間內提供時，這兩項福利的小時數將計入治療期間允許的最大覆蓋小時數。
  • MNT服務必須由以下定義的專業人員提供。

限製範圍

  • MNT服務不適用於根據《法案》第1881條支付的接受維持性透析的受益人。
  • 如果受益人同時患有腎髒疾病和糖尿病，他們可能隻享受該福利涵蓋的治療腎髒疾病或糖尿病的小時數，以兩者中較大者為準。
  • 如果受益人在過去12個月內接受了初次DSMT，則不能接受MNT，除非治療醫生因診斷或醫療條件的改變而需要重新評估和額外治療，或接受DSMT的受益人隨後被診斷為腎髒疾病。
  • 如果被診斷患有糖尿病的受益人被轉去接受DSMT和MNT的隨訪服務，受益人接受的小時數將限於每年DSMT或MNT隨訪服務的小時數，以兩者中較大者為準。

認證供應商

對於醫療保險B部分的MNT，隻有注冊營養師或營養專業人員可以提供服務。必須是截至2000年12月21日在某一州獲得許可或認證的個人;或在2000年12月22日或之後:

  • 持有由美國地區認可的學院或大學授予的學士學位或更高學位(或同等的外國學位)，並完成了營養或營養學課程的學術要求，經為此目的認可的適當的國家認可組織認可;
  • 已在注冊營養師或營養專業人員的監督下完成至少900小時的營養訓練;而且
  • 由提供服務的國家授權或認證為營養師或營養專業人員。在不提供執照或認證的國家，如果他或她被飲食注冊委員會或其後續組織承認為“注冊營養師”，或滿足本節前兩項要求，將被視為符合這一要求。

醫療營養治療費用

在2002年1月1日或之後，根據醫療保險B部分的醫藥費表支付給符合上述要求的注冊營養師或營養專業人士。B部分的免賠額和共保規則適用。與DSMT福利一樣，隻對受益人實際參加並由提供者提供證明的MNT服務和非住院病人或熟練護理機構的受益人支付費用。

門診預付費係統

自2000年8月1日起，醫療保險改變了支付門診醫院和社區衛生中心服務的方式。這個係統被稱為門診預期支付係統(OPPS)，它改變了醫療保險受益人支付的金額，以及醫療保險支付門診服務的金額，如急診室就診或一天手術服務。這種支付係統是1997年平衡預算法案(BBA)做出的眾多改變之一。

根據OPPS，受益人必須繼續支付B部分的免賠額(2005年每年110美元)，並根據收到的服務，或20%的共保金額(在BBA之前)或每項服務的固定共保金額。共同支付的固定數額是根據若幹因素確定的，其中包括所獲得的特定服務的全國收費中位數和提供服務的醫院的工資。

根據所接受的服務和提供服務的醫院的不同，受益人對同一項服務的自付費用可能比獲得工商管理學士學位之前要高。醫院可以選擇將特定服務的固定共付額降低到最低20%，但如果他們這樣做，他們必須在一個日曆年裏保持較低的共付額，並且他們必須向所有的Medicare患者收取較低的共付額。

《2000年醫療保險、醫療補助和船舶福利改善和保護法案》(BIPA)規定，2001年4月1日以後獲得的服務的固定共同支付金額上限為57%。這一上限將逐年降低，直到2006年及以後達到40%。醫療保險計劃仍將支付共同保險金額。如果受益人在BBA變更前有覆蓋自付費用的Medigap保單，同樣的保單也應該覆蓋新的支付係統下的自付費用。

在新的預期支付係統下，醫療保險並不支付所有門診服務。例如，在舊係統下，醫療保險繼續為臨床診斷實驗室服務、救護車服務、透析和門診治療支付費用。此外，如果是在門診進行的一些外科手術(例如固定髖部骨折)，醫療保險將不會支付任何費用。即使受益人可以在門診基礎上獲得這些服務，醫療保險也認為它們是住院服務，不會在門診基礎上支付這些服務。受益人應與他們的醫院或醫生核實，以確保醫療保險將為他們在門診接受的手術支付費用。

家庭氧氣治療的醫保範圍

聯邦醫療保險在B部分耐用醫療設備津貼下為家庭氧療提供保險。這個費用包括氧氣輸送係統的租金和氧氣本身的費用，包括便攜式設備。1985年10月1日，美國衛生保健融資管理局(HCFA)建立了嚴格的覆蓋標準，要求患者通過特定的實驗室證據證明醫療必要性。HCFA要求通過動脈血氣(ABG)研究確定醫療必要性。當ABG研究不可用或醫學上有禁忌時，氧飽和度可以通過耳血氧測定讀數來確定。然而，HCFA和醫療保險B部分攜帶者不鼓勵使用血氧測定測試。

覆蓋標準創建了三個類別:

1)假定ABG-PO2為或低於55或氧飽和度為或低於88%，可建立覆蓋率，

2)若同時顯示以下三個特定條件之一，則56-59的ABG-PO2或89%的氧飽和度可確定覆蓋率，這些條件包括:

依賴水腫提示充血性心力衰竭，或

•肺動脈高壓或肺心病

•紅細胞增多伴紅細胞壓積56%

3) ABG-PO2在60或以上，或氧飽和度在90%或以上，可推定氧氣在醫學上是不必要的。

盡管該假設是可以反駁的，但在實踐中，HCFA會自動拒絕為任何不符合ABG或血氧測定標準的人提供保險。

氧氣覆蓋標準已經作為國家覆蓋範圍的確定而建立起來，並被編入《醫療保險覆蓋問題手冊》(HCFA Pub.-6)第60-4節。這意味著，限製性承保標準對通過ALJ聽證會從最初決定開始的所有承保決定具有約束力。見42 U.S.C.§1395ff(b)(3)(A)。

門診治療服務

幫助識別可覆蓋案例的快速篩選

身體、言語和職業治療服務適合醫療保險B部分的覆蓋範圍，如果他們被拒絕，如果他們滿足以下標準，可以上訴:

1.這些服務是由病人的主治醫生安排的，並定期審查。

2.這些服務是“醫療上必需的”。這意味著，根據公認的醫療慣例標準，所提供的服務被認為是針對患者病情的具體和有效的治療。

3.服務是足夠複雜的，或患者的條件是這樣的，所需要的服務隻能安全有效地執行，或在監督下，一個合格的治療師。(不需要熟練治療師執行或監督的服務不包括在內，即使它們實際上是由熟練治療師執行或監督。)

其他重要的點

  • 許多拒絕醫療保險的理由是，患者的病情在合理和可預測的時間內沒有明顯改善的預期。然而，“恢複潛力”不是法律所要求的，如果需要技術服務來防止進一步惡化或保持現有的能力，則可以包括維護計劃。
  • 通常可以由非技術人員進行的服務應被視為技術服務，如果由於醫療並發症，需要熟練的治療師進行或監督服務。
  • 醫生是病人最重要的盟友。如果看起來醫療保險的覆蓋範圍將被拒絕，要求醫生寫信說明符合上述標準。請將此聲明附於任何醫療保險索賠提交或上訴。(保留一份副本以備記錄。)
  • 不要滿足於醫療保險不合理地限製醫療或覆蓋範圍;為病人應得的利益呼籲。這需要一些時間，但你可能會贏得這場官司。

關於付款的重要注意事項:《2018年兩黨預算法案》於2018年2月9日成為法律。該法案廢除了醫療保險的門診治療上限，該上限對那些接受門診治療服務的人來說是一個障礙。法案第50202條，“廢除治療服務的醫療保險支付上限;限製以確保適當的治療，”聲明治療上限的廢除是有追溯力的這意味著“2017年12月31日後”提供的所有物理治療、職業治療和言語語言病理服務的治療上限已被取消

因此，醫療保險受益人和提供者不再需要通過前一種“例外程序”尋求超過固定金額的額外保險。然而，超過前一上限閾值的索賠仍必須"包括KX修飾詞，以確認醫療上所需要的服務，並有醫療記錄中的適當文件證明是合理的。”[4]

結合Jimmo v. Sebelius的和解協議，第11-cv-17號(D. VT)，醫療保險受益人現在應該能夠繼續接受門診治療，以改善或維持他們目前的狀況，或減緩或防止他們的狀況進一步惡化，而不必克服任意的支付上限作為治療的障礙。

________________

[1] 2018年兩黨預算法案，第1892號H.R.，第115屆國會50202(2018)(將在42 U.S.C.§1395l(g)編入法典)。
[2] Id。
醫療保險過期立法條款延長和其他2018年兩黨預算法案條款，MLN連接，CMS。Gov, https://www.cms.gov/Center/Provider-Type/All-Fee-For-Service-Providers/Downloads/Medicare-Expired-Legislative-Provisions-Extended.pdf(最後訪問時間為2018年2月28日)。
[4] Id。

B部分阿片類藥物治療項目效益

從2020年1月1日起，聯邦醫療保險B部分開始覆蓋新的阿片類藥物治療計劃(OTP)福利。醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)通過向醫療保險B部分患者提供的護理集中的阿片類藥物使用障礙(OUD)治療服務的捆綁支付來支付OTPs。

在新的OTP福利下，醫療保險包括:

  • 美國食品和藥物管理局(FDA)批準的阿片類激動劑和拮抗劑藥物輔助治療(MAT)藥物
  • MAT藥品的分配和管理(如果適用)
  • 藥物濫用谘詢
  • 個人及團體治療
  • 毒理學測試
  • 攝入的活動
  • 定期評估

所有州還必須在2020年10月生效的醫療補助計劃中涵蓋OTP，但需遵守部長定義的例外程序。對於之前通過醫療補助計劃獲得OTP服務的雙重合格受益人(同時參加醫療保險和醫療補助計劃的人)，從2020年1月1日起，醫療保險成為OTP服務的主要支付人。OTP提供者需要注冊為醫療保險提供者才能為醫療保險支付費用。CMS最近發布了一份備忘錄，強調了確保目前通過醫療補助從OTP提供者獲得治療的雙重合格參保者持續護理的重要性。

更多資料可瀏覽以下網頁:https://www.cms.gov/Center/Provider-Type/Opioid-Treatment-Program-Center

醫生的收費:醫療保險的收費限製

當一項項目或服務被確定在醫療保險B部分的承保範圍內時，它將按照醫療保險批準的支付率的80%進行償付，也就是所謂的“批準費用”。病人負責剩下的20%。不幸的是，“批準的(或“合理的”)費用”往往大大低於實際費用。這種補償製度的結果是，醫療保險的支付，即使是B部分所涵蓋的項目和服務，往往是不夠的。病人得自付費用。當醫生接受“分配”時，他或她同意接受醫療保險批準的費用作為所提供服務的全額支付。醫療保險支付批準費用的80%。由患者或補充保險支付剩餘的20%。不用再付醫生錢了。

然而，當醫生不接受分配時，他或她可以在醫療保險批準的費用之上為病人“結算賬單”。“餘額賬單”是指醫生超出醫療保險批準費率的費用。聯邦法律規定了一個被稱為“限製收費”的額度，醫生可以平衡賬單。限製收費是基於醫療保險批準的醫生服務收費的一個百分比。

一般來說，不接受分配的醫生收取的費用總額不得超過醫療保險批準金額的115%。病人對醫療保險福利的解釋(EOMB)，是在醫療保險索賠處理後發給病人的書麵通知，將說明批準的醫生服務收費。限製收費應列於有效管理資料冊上;如果不是，病人可以通過將醫療保險批準的費用乘以115%來計算。

例如，假設病人去看一位不接受分配的醫生。醫生的實際收費是600美元，但醫療保險批準的收費隻允許349.37美元。醫生的總帳單不得超過401.89元(115% x349.47元);這是極限電荷。醫療保險將支付279.50美元(批準費用349.37美元的80%)。醫生向病人收取的費用不能超過122.39美元(401.89美元減去醫療保險支付的279.50美元)。如果醫生的賬單超過401.89美元，他的賬單就超過了限製收費，這就違反了聯邦法律。

同樣，醫療保險受益人通常假設限製費用是EOMB上注明的批準費用的115%是正確的;實際的極限電荷將在EOMB上說明。在一些情況下，它將高於或低於批準的費用的115%。如果情況是這樣，或者出現其他問題，您可以致電1-800-982-6819聯係United Health Care獲得具體的限製收費信息。如果您在獲取限製收費信息方麵有任何問題或困難，請撥打1-800-262-4414聯係醫療保健倡導中心。bwin娱乐

重要提示:截至1990年9月，所有醫療保險B部分提供者必須代表他們的醫療保險患者直接向醫療保險提交索賠。

醫療預防的好處

快速參考圖

醫療保險涵蓋的預防服務包括:(詳見下文)

  • 初步預防性體檢(IPPE)
  • 超聲檢查腹主動脈瘤(AAA)
  • 心血管疾病篩查
  • 糖尿病篩查
  • 糖尿病自我管理訓練
  • 人體免疫缺陷病毒(艾滋病毒)篩選試驗
  • 醫學營養療法(MNT)
  • 巴氏試驗篩選
  • 篩選骨盆檢查
  • 篩查性乳房x光檢查
  • 骨密度測量
  • 結直腸癌篩查
  • 前列腺癌篩查
  • 青光眼篩查
  • 吸煙及戒煙輔導
  • 流感病毒疫苗
  • 肺炎球菌疫苗
  • 乙型肝炎疫苗

初步預防性體檢

IPPE也被稱為“歡迎來醫療體檢”或“歡迎來醫療探視”。所有的醫療保險受益人在2005年1月1日或之後有資格享受醫療保險B部分。該福利在受益人的一生中隻有一次。IPPE必須在最初醫療保險B部分保險生效日期後12個月內提供。自付額申請。2009年1月1日前收到的IPPE有免賠額。在2009年1月1日或之後收到的工業產權投資計劃沒有可扣除的申請;但是，可以對體檢外診及其解釋收費，這被認為是可由私人投資基金轉診而提供的可選服務。

年度篩查性乳房x光檢查

醫療保險將覆蓋40歲及以上女性每年的乳房x光檢查。B部分對這些服務的年度免賠額是被免除的。

篩查巴氏塗片和盆腔檢查

醫療保險將覆蓋一次盆腔檢查，包括臨床乳房檢查和每兩年一次的巴氏檢查。宮頸癌高危婦女可每年接受這些檢查。B部分對這些服務的年度免賠額是被免除的。

結直腸癌篩查

醫療保險將涵蓋以下結直腸癌篩查檢查:

  • 每年對50歲以上的人進行一次糞便隱血檢查;
  • 50歲以上的患者每4年接受一次軟性乙狀結腸鏡檢查;
  • 每兩年對高危人群進行一次結腸鏡檢查
  • 醫療保險認為適當的其他測試、程序和修改。

結腸鏡檢查

某些結腸鏡檢查每10年一次或在4年內進行軟性乙狀結腸鏡檢查。

糖尿病自我管理培訓

醫療保險將涵蓋門診糖尿病自我管理培訓服務，如果管理個人糖尿病狀況的醫生證明，在一個全麵的護理計劃下需要服務，為個人提供必要的技能和知識，以參與個人狀況的管理。

糖尿病篩查

醫療保險將為所有糖尿病患者提供家庭血糖監測儀和試紙，而不管他們是否使用胰島素。醫療保險不包括注射器或胰島素。

糖尿病篩查測試的覆蓋範圍包括空腹血糖測試(秘書長認為合適的其他測試)，僅限於糖尿病高危人群。這被定義為有以下任何一種危險因素- htn，血脂異常，肥胖(BMI>30)，先前確定的糖耐量受損，或至少有以下兩種:超重(BMI 25 - 30)，糖尿病家族史，妊娠期糖尿病史或分娩嬰兒> 9磅。， 65歲或以上。所涵蓋的頻率不超過每年兩次。

人體免疫缺陷病毒(艾滋病毒)篩查試驗

2009年12月8日，醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)宣布了其最終決定，將人類免疫缺陷病毒(HIV)感染篩查覆蓋到感染風險增加的醫療保險受益人，包括孕婦和自願要求這項服務的任何年齡的醫療保險受益人。更多關於醫療保險新的艾滋病毒篩查福利的信息可以在CMS的最終決定備忘錄中找到https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNMattersArticles/downloads/MM6786.pdf．

膽固醇測試

心血管篩查血液檢查的覆蓋範圍包括最多每兩年進行一次膽固醇(脂質和甘油三酯)檢查。

骨密度測量

醫療保險將覆蓋以下高危人群的骨量測量程序:

  • 雌激素缺乏的女性有骨質疏鬆的臨床風險;
  • 脊椎異常的個體;
  • 1例接受長期糖皮質激素治療;
  • 1例原發性甲狀旁腺功能亢進;
  • 被監測的個體，以評估對已批準的骨質疏鬆藥物治療的反應或療效。

前列腺癌篩檢

醫療保險將覆蓋50歲以上男性每年的前列腺癌篩查。測試可以包括以下任何(或全部)步驟:

  • 直腸指檢;
  • 前列腺特異性抗原血檢;而且
  • 其他醫療保險認為適合早期發現前列腺癌的程序。

青光眼篩查

青光眼篩查青光眼高危人群(包括有青光眼家族史或有糖尿病的人群)。

醫學營養治療

為糖尿病或腎病患者提供的營養治療服務。

吸煙和戒煙谘詢

涵蓋每年兩次個人戒煙谘詢嚐試。每次嚐試可能包括最多四次治療，每年的總福利因此覆蓋了每個使用煙草的醫保患者最多八次治療。

保險範圍繼續適用於:

  • 流感疫苗;
  • 肺炎球菌疫苗;
  • 乙型肝炎疫苗。

附加信息:

  • 關於付款:盡管醫療保險覆蓋了上述服務，但由於醫療保險門診支付係統，支付可能不能覆蓋所有的費用。具體細節請聯係您的供應商。
  • 醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)於2013年10月通過“醫療學習”係列發布了一份修訂後的醫療保險預防服務快速參考圖表。該圖表列舉了傳統醫療保險計劃下的幾種預防性福利，受益人資格，覆蓋頻率，適用的共同支付和免賠額。該圖表還提供了有用的編碼信息，當出現賬單問題時，這些信息可能是相關的。看到http://www.cms.gov/Medicare/Prevention/PrevntionGenInfo/Downloads/MPS_QuickReferenceChart_1.pdf．

醫療保險通常不涵蓋的項目

  • 牙科服務

醫療保險對牙科服務的覆蓋範圍有限。多年來，為澄清和擴大醫療保險對牙科服務的覆蓋範圍而進行的訴訟和其他努力都沒有取得成功。在最好的情況下，與病情惡化有關的非常規牙科服務有時會在漫長的上訴之後獲得覆蓋。醫療保險bwin娱乐倡導中心繼續積極尋求法律下的這種覆蓋範圍。

欲了解更多信息，請參閱我們的牙科保險頁麵．

  • 眼鏡和低視力設備

醫療保險條例不包括“常規”眼鏡

當國會在1965年建立醫療保險計劃時，它排除了一些它認為日常需要且成本低的項目和服務。這些被排除在外的項目包括體檢、藥物、助聽器、牙科服務和眼鏡。該法規仍然不包括大多數眼鏡的支付，用以下語言來說:

如該等費用用於日常身體檢查、眼鏡(第1861(s)(8)條所述的眼鏡除外)或為配戴、配戴或更換眼鏡而進行的眼科檢查、(在任何眼科檢查過程中)為確定眼睛屈光狀態而進行的程序、助聽器或因此而進行的檢查或免疫接種(第1861(s)條(10)和第(1)條(B)、(F)、(G)、(H)或(K)分段另有允許的除外)。

這裏提到的排除眼鏡的例外是“假體裝置……包括一副傳統眼鏡或隱形眼鏡在每次白內障手術後植入人工晶狀體"

醫療保險條例鸚鵡學步地在醫療保險條例中限製眼鏡的覆蓋範圍。

醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)在其政策手冊中允許覆蓋一些光學設備

醫療保險福利政策手冊，Pub. 100-02 (MBPM)詳細說明了排除眼鏡的主要法定例外，即白內障手術後的眼鏡或隱形眼鏡。除了手術過程中植入的人工晶狀體外，該政策還包括手術後的保險:

1.假體框架雙焦透鏡;2.遠視用鏡框的假體鏡片和近視用鏡框的假體鏡片;3.當規定了遠視用的假體隱形眼鏡時，這些隱形眼鏡加上近視用的帶鏡框的假體隱形眼鏡和摘掉隱形眼鏡後用的帶鏡框的假體隱形眼鏡;和4。如醫學上合理和必要，可吸收或反射紫外線的鏡片。

雖然醫療保險涵蓋手術後佩戴的眼鏡，但它隻會為標準框架眼鏡買單。如果病人自己選擇，它允許病人收取標準鏡框和豪華鏡框之間的差價。該項目不包括白內障太陽鏡。此外，醫療保險不包括必要的屈光服務規定手術後眼鏡在一般排除此類服務在法規。

雖然在白內障手術中植入的人工晶狀體(iol)在法規範圍內，但醫療保險政策不包括結合了傳統人工晶狀體和術後假肢眼鏡功能的散光矯正人工晶狀體(這是覆蓋的)。CMS還否認了未被FDA完全批準的人工晶體模型。

醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)發布了國家覆蓋決定(NCDs)，在行政法官級別的上訴中對索賠的決定具有約束力。醫療保險非傳染性疾病手冊允許覆蓋一些服務於光學功能的技術，但被認為不屬於常規眼鏡的範疇。它規定，用於人工眼睛或用人工眼淚治療幹眼症的硬隱形眼鏡(鞏膜殼或盾)應被遮蓋。CMS還表示，用於治療角膜病變(如幹眼症、角膜潰瘍和糜爛等)的親水(軟)隱形眼鏡將被納入醫療保險。雖然親水隱形眼鏡被規定為治療缺乏眼睛自然晶狀體的患者(“無晶狀體”患者)，但在醫療保險法規的排斥性語言內，當用於治療球形屈光不正、屈光散光和/或角膜散光的非病變眼睛時，它們被CMS歸為非覆蓋眼鏡。

  • 助聽器

醫療保險法規中明確規定了對某些助聽器的排除，其中規定禁止支付:

這些費用都是日常體檢、眼鏡……或眼科檢查的目的，處方，試穿，或更換眼鏡，程序執行…要確定眼睛的屈光狀態，需要借助助聽器或檢查，因此……

盡管有跡象表明，保險範圍的排除隻適用於在日常情況下需要的助聽器，但醫療保險條例並沒有遺漏MIT排除了助聽器。覆蓋被排除在外廣泛的為:

(d)為配發、安裝或更換助聽器而進行的助聽器或檢查。

醫療保險政策手冊控製了由醫療保險索賠處理承包商做出的覆蓋範圍的初步決定，它排除了所有助聽器的覆蓋範圍。州:

助聽器是補償聽力受損的放大裝置。助聽器包括空氣傳導裝置，它通過放大聲音刺激鼓膜向耳蝸提供聲波能量。它們還包括骨傳導裝置，通過放大的機械振動刺激頭皮，或直接接觸鼓膜或中耳小骨，為耳蝸提供機械能。

雖然助聽器不包括在保險範圍內，但政策手冊確實允許醫療保險覆蓋在某些情況下幫助聽力的假肢設備。人工耳蝸被定義為“通過取代中耳、耳蝸或聽神經的功能來產生聲音感知的裝置”。"[5]以下被醫療保險認為是假肢裝置:

耳蝸植入物和聽性腦幹植入物，即替代耳蝸結構或聽神經功能，通過植入電極陣列向聽神經纖維和其他神經組織提供電能的裝置。

骨整合植入物，即植入顱骨的裝置，取代中耳的功能，並通過機械換能器向耳蝸提供機械能。

文章和更新

舊的文章，請參閱我們的檔案．

跳到內容
Baidu
map