D部分/處方藥福利-醫療保險倡導中心bwin娱乐 - bwin娱乐下载,必赢国际官方下载

表的內容

醫療保險介紹D部分
d部的資格
d部所涵蓋的藥物
d部分標準受益
D部分招生
醫療儲蓄計劃
上訴和申訴
最近的文章和更新

醫療保險介紹D部分

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2006年以前，醫療保險支付住院期間(在醫療保險a部分)或醫生診所(在醫療保險B部分)服用的一些藥物。醫療保險不包括在內門診處方藥，直到2006年1月1日，它實施了醫療保險D部分處方藥福利，由國會根據《2003年醫療保險處方藥，改進和現代化法案》授權。[1]這項法案通常被稱為“綜合格鬥”。

D部分藥品福利(也被稱為“醫療保險Rx”)幫助醫療保險受益人支付在零售、郵購、家庭輸液和長期護理藥房購買的門診處方藥。[２]

與醫療保險自身管理的A部分和B部分不同，D部分是“私有化”的。[3]也就是說，聯邦醫療保險與被授權銷售D部分保險的私營公司簽訂合同。這些公司都受到醫療保險的監管和補貼，按照一年一年的可續簽合同。[4]為了獲得D部分的保險，受益人必須購買由這些公司之一提供的保單(即參加一項計劃)。

與醫療保險D部分相關的成本包括每月的保險費、每年的免賠額(有時會被保險計劃所放棄)、特定藥物的共同支付和共同保險、被稱為“甜甜圈洞”的覆蓋缺口以及一旦達到閾值金額的災難性覆蓋。［5］

收入不超過聯邦貧困水平150%的個人可以通過D部分低收入補貼(被稱為“LIS”或“額外幫助”)獲得D部分保險費、免扣款和自付費用的幫助。D部分低收入補貼由社會保障局管理。[6]

在法律規定的範圍內，計劃可以自由地建立自己的公式。[7]對於那些需要的藥物不在其計劃處方上的成員，有一個上訴程序。

計劃每年都要修改他們的處方，增加新的藥物，取消其他藥物，通常對藥物收取更高的共同支付和共同保險。受益人需要每年重新評估他們的計劃選擇，以確保他們選擇的計劃將繼續滿足他們的財政和醫療需求。

許多D部分計劃的發起人提供多個計劃，這些計劃可以被視為類似於商業上的“好、更好和最好”的選擇。買家需要仔細評估這些選擇，因為有時，“最好”(和最昂貴)的方案提供的額外價值很少或沒有。

按照2010年的規定，聯邦醫療保險計劃要求取消低注冊計劃，並合並重複的計劃。[8]這降低了受益人可獲得的保險計劃的總數，但仍有許多保險計劃可供選擇，它們的差異現在對消費者更加透明。

d部分承保範圍的來源

醫療保險不直接執行D部分。它與被批準銷售D部分保險的私人公司簽訂合同。[9]D部分的報道主要有兩個來源:

•處方藥計劃-這些是隻銷售處方藥的獨立公司。他們不提供醫院或醫療保險。[10]

PDP計劃的發起人有一個四位數字的標識符，以字母"年代讚助商提供的不同方案都有一個唯一的三位數後綴標識符。[11]例如，2015年，聯合醫療集團讚助了AARP首選計劃(S5820-002)。

•醫療保險優勢處方藥計劃-這些計劃在單一政策下提供醫院、醫療和處方藥的保險。[12]醫療保險優勢計劃有時被稱為醫療保險的“C部分”。有不同類型的ma - pd，例如，包括HMOs, PPOs, PFFS計劃和snp)。[13]計劃需要在它們的計劃名稱中標識它們的計劃類型。[14]希望加入醫療保險優勢計劃的人必須從相同的計劃中獲得處方藥保險，除非他們加入了不提供處方藥保險的PFFS．[15]

MA-PD計劃的發起人有一個以字母開頭的四位數標識符H。”[16]計劃發起人提供的各種計劃選項都有一個唯一的三位數後綴。例如，在2015年，Anthem讚助了MediBlue HMO標準計劃(H5854-008)。

MA-PD計劃類型	描述
健康維護組織(HMO)	這些計劃遵循“看門人”模式。會員必須從該計劃的提供者網絡中選擇一名初級保健醫生(PCP)。如果會員的PCP離開網絡，他們不得退出該計劃。沒有PCP的推薦，會員不能去看專家。會員必須使用網絡供應商，否則該計劃將不包括該服務。屬於HMO MA-PD類型的個人必須通過他們的HMO計劃來購買處方藥，而不是單獨的PDP。[17]
優先提供者組織(PPO)	會員必須選擇一個初級保健醫生(PCP)，但不需要轉診去看專家。他們可能會在該計劃的供應商網絡之外尋求治療，但如果他們離開網絡，他們將支付更多的費用。屬於PPO型MA-PD的個人必須通過PPO計劃來購買處方藥，而不是單獨的PDP。[18]
服務計劃私人收費(討論)	會員可以去美國任何一個有執照的州，被授權根據醫療保險A部分和B部分提供服務，接受計劃的付款條款和條件，並同意治療會員。[19]如果該計劃有一個合同供應商的網絡，成員通常會支付較少的費用，如果他們看到一個合同供應商。有些PFFS計劃提供藥物保險，有些則不提供。PFFS計劃中不提供藥物保險的成員可以通過PDP獲得處方藥保險。[20]
特殊需求計劃(SNP)	這些計劃隻適用於以下有特殊需要的人群:雙重資格(有醫療保險和醫療補助的人);2.被收容的人(在某種形式的醫療機構生活90天或更長時間的人);3.患有慢性疾病(如糖尿病、心血管疾病)的人。[21]snp被要求提供針對其人口特殊需要的病例管理服務。屬於SNP的個人必須通過SNP計劃來購買處方藥，而不是單獨的PDP。[22]

注意:並非所有的醫療保險優勢計劃都提供處方藥保險。有些隻提供醫院和醫療保險，沒有處方藥保險。這些是“MA”計劃(與“MA- pd”計劃相對)。MA計劃隻適用於那些從其他渠道獲得處方藥保險的人，比如退伍軍人管理局(VA)。這些計劃的成員可以不為他們的處方藥保險注冊PDP。[23]除了pdp, ma - pd和snp, D部分還有另一個來源。

雇主或工會讚助的D部分退休人員計劃-雇主和工會可以通過自己的MA-PD計劃為符合醫療條件的雇員和退休人員提供D部分保險。這些計劃隻對符合條件的員工和退休人員開放，不向公眾開放。這些計劃可能有一個以字母" "開頭的四位數字標識符。E或一個三位數後綴為“800係列”的數字。雇主讚助的D部分計劃必須遵循與商業D部分計劃相同的所有規則。同樣，這些計劃的成員與商業計劃的成員享有同樣的權利。

退休人員藥物補貼

如果雇主和工會為退休人員提供的處方藥保險保險精算上相當於(與D部分相同或更好)，則有資格獲得聯邦退休人員藥品補貼(RSD)。[24]2006年，隨著D部分的出現，RDS開始生效，以鼓勵雇主和工會繼續為符合醫療保險條件的退休人員提供高質量的處方藥。28%的聯邦補貼有助於支付雇主/工會提供保險的成本。接受RDS的雇主或工會計劃的受益人不能參加D部分。

d部的資格

任何有醫療保險的人都有資格參加D部分計劃。要注冊PDP，個人必須有a部分或B部分。[25]為了注冊一個MA-PD，個人必須有A部分和B部分。[26]

參保人必須住在(有一個永久住所)他們的計劃的服務地區。[27]就無家可歸者而言，下列地址可作為永久住所:郵政信箱、收容所或診所的地址，或其接收郵件(如社會安全支票)的地址。[28]

pdp通常是國家計劃，但ma - pd劃分了區域，有時按州，有時按州內的縣(42 U.S.C.§1395w-111(a))。由於這個原因，ma - pd可能不適合那些經常旅行或在全國不同地區保持夏季和冬季住所的人。注意:一些ma - pd提供“護照”計劃，允許會員獲得他們正常服務範圍以外的利益。

居住在美國境外*的個人沒有資格注冊，但返回美國後可以注冊。[29]被監禁的人可能不會參加D部分，但他們可以在出獄後參加。[30]在2021年之前，終末期腎髒疾病(ESRD)患者不能參加MA-PD。(但如果他們在加入該計劃期間發展ESRD，就不會被取消登記。)從2021年開始，ESRD患者可以在每年的開放注冊期注冊醫療優勢計劃(包括ma - pd)。[31]

D部分沒有其他資格限製或要求。

CMS出版,醫療保險處方藥福利手冊:第三章:資格、登記和注銷(2020年8月12日修訂)

*美國被定義為50個聯邦州，加上哥倫比亞特區、美屬薩摩亞、關島、北馬裏亞納群島和波多黎各。

d部所涵蓋的藥物

醫療保險法根據其在聯邦醫療補助計劃和醫療保險其他部分的覆蓋範圍，定義了D部分所涵蓋的藥物。[32]醫療補助中強製性的藥物可能在D部分中涵蓋;在醫療補助計劃下可選的藥物在D部分被排除在外。此外，D部分藥物必須是:

獲美國食品及藥物管理局(FDA)批準在美國銷售;
隻有處方才能買到的;
醫學上的必要和"醫學上可接受的指征"[33]

針對“醫學上可接受的適應症”的藥物是指被FDA批準用於治療某種疾病或狀況(適應症)的藥物。為未獲FDA批準的病症開出的藥物被認為是“非標簽用藥”。隻有在官方認可的藥物藥典中發現安全有效的支持，或者在同行評審的期刊中發現抗癌化療藥物的支持時，非說明書藥物才可能被包括在內。[34]

(附加信息://www.vpmpllc.com/cma-report-medicare-coverage-for-off-label-drug-use/）

D部分還包括生物藥物、胰島素和胰島素注射器以及戒煙藥物。

該計劃必須覆蓋居住在長期護理設施的符合醫療保險資格的個人，並必須提供在這些情況下常見的藥物劑量和形式。用於治療阿片類藥物依賴的藥物在醫學上必要時可納入保險範圍。為了治療阿片類藥物依賴，CMS於2018年發布了一項最終規則，通過限製處方和藥店的數量來確定藥物的使用。[35]LTE-DESI(低於有效藥物療效研究)藥物不包括在內。[36]

除B部分所涵蓋的疫苗外，大多數商業上可獲得的疫苗，包括帶狀皰疹疫苗，自2008年起已納入D部分。[37]支付的疫苗接種費用包括注射費用。

市售的含有至少一種D部分藥物成分的組合處方被認為是D部分藥物。[38]在臨時化合物中，隻有滿足D部分藥品條件的成分可以被包括在內。[39]

藥品生產企業需要與CMS簽訂協議，為在甜甜圈洞期間購買的品牌藥品提供折扣。未簽署此類協議的生產商生產的藥品不屬於D部分，即使它們在其他方麵符合D部分藥品的定義。[40]

療效較差

D部分計劃並不要求涵蓋所有D部分藥物。[41]它們可以建立自己的處方，其中必須包括涵蓋所有疾病狀態的藥品類別和類別。處方表不得具有歧視性，即旨在阻止某些受益人登記。[42]公式書不被認為是歧視性的，如果它:

遵循美國藥典的範本;[43]
在148*類藥物中至少包括兩種藥物;[44]
涵蓋所有或“基本上所有”以下受保護藥物類別的藥物:抗癌藥物;的安定;抗驚厥、抗抑鬱、免疫抑製劑和抗逆轉錄病毒藥物。[45]

CMS監測計劃配方的充分性，包括藥物分層放置和根據行業最佳做法實施利用管理限製。[46]

人們被限製在他們計劃的處方藥物，但可以要求有一個例外，使非處方藥物包括在內。如果一個計劃通過例外或上訴程序批準了一種非處方藥物，該計劃可以通過將該藥物放在更高的級別而收取更高的價格。[47]非處方藥物也不計入離開“甜甜圈洞”所需的“真實自付”(“部隊”)金額，除非有例外或上訴批準。獲得非處方藥物的障礙強調了選擇一項與個人需要相適應的處方計劃的重要性。

*以前，計劃須涵蓋146類藥物中至少2種藥物。[48]自2013年1月1日起，D部分涵蓋了兩類新的藥物。[49]這些是以前被排除在外的巴比妥類藥物和苯二氮卓類藥物。注意，2013年，巴比妥類藥物僅用於治療癌症、癲癇或慢性精神疾病。從2014年開始，巴比妥類藥物將適用於所有其他醫學上適當的診斷。

排除藥物

某些藥物在醫療補助計劃中是可選的，因此在d部分中不包括(排除)。排除藥物包括:

非處方藥(即使是醫生開的);[50]
用於減肥或增重的藥物，即使用於非美容目的，如治療病態肥胖。[51]注意，治療艾滋病消瘦和其他疾病引起的惡病質的藥物不被認為是用於美容目的，因此不被排除。[52]
止咳感冒製劑，僅用於緩解症狀，無基本醫學指征;[53]
生育藥物;[54]
勃起功能障礙藥物，除非醫學上有必要並且被FDA批準用於治療除了性功能或勃起功能障礙;[55]
化妝品和頭發生長藥物。注意，治療痤瘡、銀屑病、酒渣鼻和白癜風的藥物不被認為是化妝品;[56]
在另一個國家購買的藥品;[57]
維生素和礦物質(煙酸製品除外)、維生素D類似物(用於醫學上公認的指征)、產前維生素和氟製劑;[58]
醫療保險A部分或B部分可能涵蓋的藥品，即使實際上沒有覆蓋範圍(例如，因為個人有A部分或B部分的免賠額，或還沒有B部分)。[59]

請注意非處方藥物和排除藥物之間的重要區別。非處方藥物在D部分是可涵蓋的，但不是在一個特定的計劃的處方藥物。例如，A計劃可能隻包括治療胃酸反流的Prevacid和Nexium(或其仿製藥)的處方形式，而B計劃可能隻包括Protonix和Zantac(或其仿製藥)的處方形式。

排除藥物不在D部分的承保範圍內，但在一些增強計劃中可以作為補充福利提供。[60]成員不得就拒絕提供排除在外的藥品提出上訴，其費用不計入部隊。此外，一些州可能會繼續為他們的雙重資格和SPAP人群提供排除藥物。

網絡藥房和郵購

計劃成員必須使用計劃藥店網絡內的藥店。(緊急情況除外。)反過來，計劃需要為其成員提供足夠的零售、郵購、家庭輸液和長期護理藥房。[61][62]計劃不需要與所有長期護理藥房簽訂合同，但CMS要求他們對在護理機構的成員這樣做。會員的費用可能會有所不同，這取決於他們使用的網絡藥房。一些網絡藥店具有“首選”網絡藥店的地位，會員可以獲得更優惠的價格。[63]計劃可能會鼓勵會員使用郵購90天用品，但他們必須至少有一家零售藥店，會員可以在那裏獲得90天用品。[64]消費者應進入郵購謹慎，因為郵購自付並不總是較便宜。事實上，如果使用郵購的藥品的全部成本更高，會員將更快地進入甜甜圈洞，即使自付費用與零售相同。如下所示，為了獲得對部隊的信用，會員必須使用網絡藥店，它會跟蹤會員的購買情況。[65]

利用管理的限製

允許D部分計劃對某些處方藥物施加限製，以控製成本。[66]這些成本削減工具統稱為使用管理限製。它們通常用於更昂貴的藥物或那些有濫用潛力的藥物。例如，止痛藥幾乎總是有以下一種或多種限製。

之前的授權-醫生必須"證明"該計劃的處方是合理的，並按規定解釋為什麼藥物在醫學上是必要的。如果該計劃繼續拒絕藥物治療，可能有必要提出上訴。
數量的限製-該計劃可能會限製在特定時期內允許的劑量，例如，在25天內x毫克。這種劑量限製通常是慢性病患者的一個問題，他們在維持日程表上服用大劑量的止痛藥。這些案件往往需要上訴。
一步的治療(有時也被稱為“先失敗”要求，該要求要求一個成員在計劃批準處方藥物之前先嚐試其他低成本藥物，然後再失敗)。計劃可能需要對不同的藥物進行長達90天的試驗，這對一些患者來說可能是完全站不住腳的。

計劃的成員和潛在成員可以在計劃的配方書、網站或醫療保險計劃查找器中查看該計劃對特定藥物的使用管理限製www.medicare.gov．在選擇計劃時應該考慮到這些限製。

除了使用管理限製之外，所有計劃還在銷售點進行安全編輯。這些可能包括但不限於過度使用(早期補充)、年齡/性別禁忌、藥物-藥物相互作用、重複治療、不正確的劑量或治療時間等。[67]

規定的變化

計劃通常每年都會改變他們的公式(這使得每年回顧一個人的計劃選擇很重要)。計劃也可以在年中更改其配方，但通常必須獲得CMS的批準才能這樣做。[68]

除非FDA宣布一種藥物是不安全的，或一種藥物被製造商下架，D部分計劃不得從年度協調選舉期(AEP)開始(10月15日)到計劃合同(日曆)年度的前60天從他們的處方中移除藥物，或更改藥物的成本分擔狀態。[69]

計劃可以在一年中的任何時候通過增加藥物、降低成本分攤或取消利用管理工具來擴大處方。[70]

在3月1日後，D部計劃可按下列摘要修訂其配方。兩種配方變更都需要CMS批準並通知成員。

維護變更-雖然CMS重視計劃配方的穩定性，但它通常會積極考慮維修變更，以提高D部分福利的安全性，節省納稅人的錢，並在整個計劃年度保護受益人的利益。維護方麵的變化包括:基於以更低的成本增加一種新的a級仿製藥，移除(或更改分級放置)一種品牌藥物;根據新的臨床證據移除(或更改層位)處方藥物;基於FDA新的“黑箱”警告添加新的使用管理限製;根據FDA的市場撤回通知將藥物下架;將處方上錯誤包含的非D部分藥物去除。[71]計劃可以在成員提交CMS批準變更的同時通知成員維護變更。
Non-maintenance變化-除維護變更外的配方變更需要CMS的預先批準。這些變化包括改變“首選”與“非首選”藥物的狀態，增加使用限製，或增加成本分擔(原因與維護更改不同)。[72]在向CMS提出理由並獲得批準後，計劃需提前60天向會員發出書麵通知。此外，已經服用所涉藥物的成員在日曆年的其餘時間內不受規定變更的限製。

通用的替換

名牌藥品的專利會在幾年後過期。當這些專利到期時，其他製造商可以自由地開發這些藥物的通用版本。為了保持較低的醫療費用，CMS鼓勵D部分計劃成員服用較便宜的仿製藥。事實上，藥房可以在銷售點用仿製藥代替名牌藥，因為這些處方變更屬於維護變更，不需要事先通知受益人。當一種仿製藥出現時，沒有過渡政策保證會員有權在今年餘下的時間裏繼續獲得品牌藥。

成員們需要仔細閱讀他們的EOC(覆蓋率證據)，以找出他們需要做什麼來獲得品牌藥物而不是仿製藥。通常，有必要提出例外或上訴請求。為了在例外或上訴中占上風，醫生必須記錄非專利藥的不良反應或無效史。

過渡政策

所有D部分的讚助商都必須有一個過渡過程，以確保新加入的會員和下文描述的其他個人在計劃的頭90天內能夠獲得非處方藥物。(就過渡而言，經事先授權或步驟治療的處方藥物被視為非處方藥物。)[73]

過渡過程適用於:

在AEP期間登記的新會員;(或視乎該計劃宣布的過渡政策而定，現時的參保人因合約年度的變更而受影響)
先前有其他保險的新合格的醫療保險參保者;
在合同年開始後從一個D部分計劃過渡到另一個部分的個人(通過特別注冊期);
長期護理機構的注冊人員。[74]

過渡過程要求D部分計劃允許一次性臨時供應一種非處方藥物，在此期間，成員、他/她的醫生和計劃可以製定適當的更改到另一種藥物，或開始例外申請以獲得非處方藥物。計劃須於臨時填妥表格後三個工作天內，向所有接獲過渡填妥表格的會員發出書麵通知。[75]

對於居住在社區的成員，臨時供應的是至少30天的一次性藥品(除非劇本寫的天數更少)。對於生活在長期護理設施的成員，臨時供應必須至少為91天，可能最多為98天。臨時供應必須與適用的配藥增量一致，如果需要，D部讚助商必須允許多次填充。[76]

d部分標準受益

至少，計劃發起人必須提供法律規定的“標準福利”一攬子計劃。標準福利包括每年的免賠額和保險範圍的差距，以前被稱為“甜甜圈洞”。[77]保薦人也可以提供與標準福利不同但在精算上是相等的計劃。最後，他們還可能提供“增強”計劃，提供標準福利之外的福利。[78]通常情況下，增強計劃在甜甜圈洞期間提供一些保險。

標準福利是根據費用分攤的財務結構確定的，而不是根據計劃必須涵蓋的藥物。[79]

2021年，標準福利要求初始年度免賠額為445美元比2021年上漲了10美元(法律允許的最大值)。[80]這被稱為免賠階段，或階段1。
在達到免賠額後，受益人支付所承保的D部分處方藥費用的25%，最高不超過最初承保限額4130美元(1032 .50美元)。[81]這叫做最初的報道時間或第二階段。
在2019年之前，一旦計劃和受益人共同支付了初始保險限額，受益人就會出現被稱為“甜甜圈漏洞或第三階段，在此階段，受益人被要求支付他們全部醫療費用的一定比例。[82]《2010年醫療保健和教育和解法案》(HCERA)規定將“甜甜圈洞”逐步關閉至2020年，《2018年兩黨預算法案》(BBA)將品牌藥物而不是仿製藥的關閉時間提前一年至2019年。[83]截至2021年，甜甜圈洞已經正式“關閉”，但仍有一個覆蓋階段，通常被稱為“覆蓋缺口”。在保險的這一階段，標準藥物計劃的受益人在達到免賠額的情況下，為品牌和普通處方支付25%的共同保險，直到他們達到災難性的水平。
受益人進入災難性報道時間或第四階段，即受益人一年的真實自付費用(部隊)，包括免賠額、初始共同保險和覆蓋差額達6,550美元。[84]此時，受益人為非專利藥或首選藥支付3.70美元，為其他藥支付9.20美元，或支付5%的共同保險，以金額較大者為準。滿足6550美元自付門檻的受益人將在本日曆年的剩餘時間內繼續處於第四階段。這個過程會在第二年重新開始。
2021年，對於品牌藥品，會員將從該計劃中獲得70%的生產商折扣和5%的“補貼”。[85]因此，會員的費用是25%。70%的製造商折扣計入部隊，因為受益人仍然負責藥品的全部費用，而5%的醫療保險補貼不計入部隊。[86]在仿製藥方麵，該成員從醫療保險中獲得75%的補貼。[87]75%的醫保補貼不計入部隊，因為受益人隻負責25%的藥品成本，而不是100%。[88]

醫療保險沒有為計劃確定保費金額。相反，保費是通過每年的競爭性招標過程確定的，並由CMS進行評估。保費因計劃而異，因地區而異。醫療保險確實每年都規定了最大免賠額、初始覆蓋限額、部隊門檻和災難性覆蓋水平。下表顯示了今年(以及明年，如果有的話)的標準福利。

標準D部分受益2020-2021[89]

D部分收益成本周期	2020	2021
可扣除的時期滿足免賠額後，受益人支付25%的保險費用，直至滿足初始保險限額的總處方費用，計劃支付75%。	初始扣除額= 435美元	初始免賠額= 445美元
最初的報道時間	初始賠償限額= $4,020 25% = $1,005 4,020 - $435 = $896.25 75% = $3,015	初始賠償限額= $4,130 25% = $4,130 - $445 = $921.25 75% = $3,097.50
覆蓋缺口(以前稱為“甜甜圈洞”)期間開始時，受益人和計劃已在覆蓋的藥物上使用初始保險限額。	部隊= 5018.75美元名牌藥品:5%醫保補貼+ 70%廠商折扣+ 25%自費仿製藥:75%醫保補貼+ 25%自費*廠商折扣計入部隊，而醫保補貼不計入部隊。	部隊=最多$5,183.75 $5,183.75 =受益人支付的藥費+製造商提供的名牌藥品的70%折扣品牌藥品:5%醫保補貼+ 70%製造商折扣+ 25%共付仿製藥:75%醫保補貼+ 25%共付*製造商折扣計入部隊，而醫保補貼不計入部隊。
災難性報道時間	期間開始時，受益人(非計劃)已在部隊共花費6 350美元。6350美元= 435美元+ 896.25美元+ 5018.75美元受益人支付減少的共同支付/共同保險:普通藥3.60美元共同支付，品牌或非優先或5%共同保險8.95美元共同支付(以較大者為準)計劃支付差額:協商藥品價格的任何剩餘部分	期間開始時，受益人(非計劃)已在部隊支出總額$6 550。 $6,550 = $445 + $921.25 + $5,183.75受益人支付減少的共付額/共保額:仿製藥共付額$3.70，品牌或非優先或5%共付額$9.20(以較大者為準)計劃支付差額:協商藥品價格的任何剩餘部分

標準福利的替代品

大多數計劃不遵循已定義的標準福利(DS)模式。醫療保險法允許計劃提供保險精算學上相當的甚至是增強的計劃。雖然結構不同，但這些替代計劃不能征收更高的免賠額(2021年為445美元)或要求更高的自付限額(2021年為6550美元)。[90]在精算等效計劃中的福利價值必須至少與標準福利一樣有價值。精算等效(AE)計劃可以修改免賠額，與標準收益有不同的成本分擔。[91]保險公司可降低445美元的最高免賠額，並規定費用分攤比例高於25%。幾乎所有的計劃都采用分層成本分擔結構，受益人對仿製藥的共擔費用較低，對更昂貴的名牌藥的共擔費用較高。

與收入有關的每月調整額- D部

醫療保險D部分的受益人收入較高，根據他們的收入支付較高的醫療保險D部分保費，類似於該群體已經支付的較高的B部分保費。[92]保費調整被稱為收入相關每月調整金額(IRMAA)。[93]IRMAA不以受益人計劃的具體保險費為基礎，而是以全國基本受益人保險費為基礎的每個收入水平的固定數額(全國基本受益人保險費每年重新計算;2021年的價格是33.06美元)。[94]實際上，IRMAA是向社會保險支付的第二筆保險費，除了每月已經支付給計劃的D部分保險費。[95]

IRMAA從個人每月的社會保障金中扣除，即使受益人直接向該計劃支付保險費。[96]如果受益人沒有得到社會保障，或者社會保障支付不足以覆蓋IRMAA，那麼受益人將由醫療保險或鐵路退休委員會為IRMAA開具賬單。[97]

收入相關調整- 2021年[98]

個人申報	聯合的回報	IRMAA
少於或等於88000美元	小於等於17.6萬美元	$0．00
大於88000美元小於等於111000美元	大於$176,000，小於或等於$222,000	12.30美元
大於$111,000，小於或等於$138,000	大於$222,000，小於或等於$276,000	31.80美元
大於$138,000，小於或等於$165,000	大於$276,000，小於或等於$330,000	51.20美元
大於165000美元小於50萬美元	大於33萬美元，小於75萬美元	70.70美元
大於或等於50萬美元	大於或等於75萬美元	77.10美元

藥物層

在標準福利計劃的初始覆蓋期間，不是統一的25%的共同支付，替代和增強計劃可能會采用分層成本分擔的係統。[99]在分層模型中，不同的藥物被分配到不同的藥物層，根據藥物層的位置，它們的價格會比其他藥物高或低。不同層次的成本分攤可能采取共同支付(固定的美元數額)或共同保險(費用的一定比例)的形式。

當D部分在2006年開始時，藥物分級相當簡單。也就是說:仿製藥是第一層級中最便宜的;“首選”品牌藥物在第2級更昂貴;非首選品牌藥物在第3級仍較昂貴，而專業藥物在第4級。例如，費用分攤可能如下所示:

一級	層2	3級	層4
泛型	“喜歡” 品牌藥物	“非優先考慮” 品牌藥物	專業的藥物和注射劑
5美元	25美元	65美元	33％

然而，自2006年以來，這些計劃利用了它們自己定義層次的能力。一些計劃有四層，而其他計劃現在有五層甚至六層。在不同的計劃中藥物的放置也不同．例如，同一仿製藥可能是一個計劃中的一級藥物，另一個計劃中的二級藥物，以及另一個計劃中的三級藥物。更令人困惑的是，一些計劃對“價值”和“常規”仿製藥進行了分級區分，並可能進一步對“價值”、“首選”和“非首選”品牌名稱和仿製藥進行分類(並相應地定價)。

分層計劃之間缺乏標準化意味著，如果不使用CMS的在線計劃查找工具，幾乎不可能比較計劃和D部分的成本分攤。雖然Plan Finder相對容易使用，但對計算機技能缺乏信心的醫療保險受益人應向家人、朋友、當地藥房或所在地區的國家健康保險援助計劃(SHIP)機構谘詢，以幫助他們比較Plan Finder上的計劃。

甜甜圈洞

甜甜圈洞是一個差距，覆蓋共同的標準，替代和增強計劃。[100]除非他們的計劃在缺口期間提供一些保險，否則受益人將在甜甜圈洞期間支付100%的藥物費用(從2011年開始有折扣——見下文)。[101]他們將繼續自付費用，直到他們的總支出(扣除自付費用和甜甜圈洞期間的成本)達到自付門檻(2020年為6,350美元;6350年的2021美元)。[102]

雖然一些計劃在甜甜圈洞期間提供藥物保險，但這種保險通常僅限於仿製藥。在此期間，很少有計劃涵蓋名牌藥品。此外，在甜甜圈洞期間覆蓋的藥品的共付費用可能比他們在初始覆蓋期更高。[103]

“軍隊”

一旦受益人達到他們的自掏腰包的門檻(他們的“真正的自掏腰包”(部隊)成本)，他們就離開了甜甜圈洞，進入災難保險。[104]

計入部隊的唯一費用是該成員、該成員的家庭、慈善機構、SPAP或ADAP、印度保健服務、D部分LIS("額外幫助")以及品牌藥品的製造商折扣。[105]

保險費的支付，非處方藥物(除非例外或上訴批準)，在美國以外購買的藥物，以及由其他保險支付的藥物不計入隊伍。[106]

成員的D部分計劃記錄部隊開支，以便確定該成員何時符合“災難保險”的條件。因此，為了在Donut Hole期間獲得藥品費用的積分，會員必須使用計劃網絡藥店，並向藥店出示他們的計劃會員卡。[107]

區塊

會員使用計劃服務的每個月，計劃都需要向其會員發送一份利益說明(EOB)。[108]EOB是受益人收到的服務和項目的彙總，並說明提供商收取了多少費用，計劃將支付的批準金額，以及受益人欠提供商的金額。EOB還會告訴該成員他/她所處的保險覆蓋階段，以及該成員需要花多少錢才能進入下一個保險覆蓋階段。[109]

對於一些人來說，在甜甜圈洞期間的藥費帶來了極度的經濟困難。在某些情況下，一種藥物可能要花費數百甚至數千美元。在甜甜圈洞期間支付如此昂貴的藥物將有助於使成員有資格獲得災難保險。然而，一次拿出這麼多錢——即使是一種關鍵的藥物——對一些人來說可能是不可能的。這種常見的情況意味著有些人在甜甜圈洞期間根本不服藥。

有一些項目可以幫助人們支付他們的D部分費用，包括一些在甜甜圈洞期間提供保險的項目。D部分低收入補貼(LIS)就是其中之一。[110]醫療儲蓄計劃(MSP)或國家藥品援助計劃(SPAPs)也可能提供援助，通常比LIS有更慷慨的收入和資產限製。其他的幫助來源包括藥房折扣卡、藥品製造商患者援助計劃(PAPs)和保險公司的折扣計劃。有關許多毒品援助項目的完整列表，請參閱我們的文章"尋求幫助獲得處方藥。”

甜甜圈洞折扣

“甜甜圈洞”在2010年至2020年間逐漸被淘汰。在第一階段，在2010年到達甜甜圈洞的符合條件的個人獲得了一張250美元的一次性返利支票。[111]．

在隨後的幾年裏，品牌藥品和非專利藥品的折扣逐漸增加。從2011年到2020年，在Donut Hole/Coverage Gap期間，受益人支付的百分比下降，直到他們為所有藥物支付了固定的25%的共保。[112]

2011-2019年各年度甜甜圈洞藥品折扣[113]

	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020年超越
品牌折扣	50％	50％	52.5%	52.5%	55％	55％	60％	65％	75％	75％
通用的折扣	7%	14%	21%	28％	35%	42％	49%	56%	63％	75％

折扣將直接在藥店給予-會員不需要填寫表格或做任何事情來獲得折扣。會員需支付少量配藥費(藥房配藥費用)，不打折

的全部金額(議價)品牌名稱藥品(不包括會員支付的折扣金額)，將計入部隊。[114]這意味著會員們不需要花那麼多錢就可以離開甜甜圈洞。對於仿製藥，隻將實際支付的藥品金額用於部隊。[115]

D部分低收入補貼(LIS)的人沒有資格獲得250美元的返利或折扣，因為他們在甜甜圈洞期間已經有很低的成本分攤。[116]但參加了SPAP(國家藥品援助計劃)的人有資格獲得回扣和折扣。[117]

隻有藥品製造商簽署了參與折扣計劃的協議，才能享受折扣。未簽署協議的生產商所銷售的藥品不在D部分的涵蓋範圍內，也不能作為例外要求。[118]

折扣僅適用於醫療保險D部分是主要支付人的情況。如果有二次保險(如SPAP)，將在申請D部分折扣後支付。如果該計劃已經在甜甜圈洞期間提供保險，折扣將適用於該成員在該計劃的甜甜圈洞覆蓋範圍內支付的藥物價格。[119]

如果處方跨越了保險範圍的D部分，即“跨界索賠”，折扣將隻適用於在甜甜圈洞的那部分藥物。[120]

跨越索賠

無論是在一個標準的、替代的還是增強的計劃中，隨著計劃年(日曆年)中每一次購買處方藥物，計劃成員都要經曆D部分保險的四個階段:扣除期、初始保險期、甜甜圈洞/保險缺口和災難性保險期。受益人在這些階段經曆不同的成本分擔。當一種處方藥跨越多個療效階段時，就會出現“跨期索賠”。[121]例如，該會員可能還剩400美元，但需要500美元的名牌藥物。因此，他的索賠“跨越”了初始覆蓋期和甜甜圈洞。該計劃將相應地“按比例”分配索賠。在上麵的例子中，前400美元需要支付25%的自付額(假設該成員參加了標準計劃)，該成員支付100美元餘額的47.5%。

計算受益人的債務是複雜的，當該計劃采用分級自付而不是標準福利時更是棘手。有關跨界索賠的更詳細討論，請參見部分覆蓋，部分不覆蓋:醫療保險D部分中的“跨界索賠”．

D部分招生

對於大多數人來說，參加D部分是自願的。大多數人需要選擇並登記一項計劃以獲得保險。D部分有幾個注冊期．

首次登記期(IEP)-人們可以在65歲生日前後的7個月內登記。例如:出生月份的前三個月、出生月份的前三個月、出生月份的後三個月。（注意:此IEP與b部分相同)。[122]因殘疾而有資格享受醫療保險的人有一個IEP，從他們得到醫療保險權利通知的那個月開始，持續三個月。第二個7個月的IEP適用於因殘疾而已經享受醫療保險並已年滿65歲的人。
年度協調選舉期(AEP)[也被稱為年度選舉期]——在AEP期間，人們可以增加、改變或取消他們明年的D部分或醫療保險優勢保險。[123]AEP從每年的10月15日到12月7日，從次年1月1日開始覆蓋。[124](2011年之前，AEP是11月15日至12月31日)。會員在日曆年的剩餘時間裏被“鎖定”他們所選擇的計劃，並且不能改變計劃，除非他們符合特殊注冊期的條件)。[125]
首次覆蓋範圍選舉期-在ICEP期間，人們可以加入或更改他們的MA-PD。[126]ICEP和IEP是一樣的，如果他們在65歲時注冊了B部分。當受益人晚些加入時，其ICEP是其B部分保險生效前的三個月。成員將在日曆年的剩餘時間裏“鎖定”他們所選擇的計劃，除非他們選擇了醫療保險優勢取消期(MAPD)或符合特殊注冊期(SEP)。
醫療保險優勢取消期(MADP)-在MADP期間，從每年的1月1日到2月14日，參加醫療保險優勢計劃(MA-only或MA-PD)的人可以從醫療保險優勢取消，重新加入原來的醫療保險，並注冊PDP的藥物覆蓋。[127](在此期間，人們不能隻是改變他們的PDP或加入不同的MA計劃。)如果MADP選舉在1月份舉行，新的覆蓋範圍將於2月1日生效。如果選舉在2月舉行，新的報道將從3月1日開始。
請注意MADP在2011年是新的，取代了之前的開放注冊期(OEP)，開放注冊期從1月1日持續到3月15日，允許在醫療保險優勢計劃中的人切換到另一個醫療保險優勢計劃或返回原來的醫療保險，前提是他們在這段時間內不增加或減少處方藥覆蓋。[128]根據2016年12月頒布的聯邦立法，MADP於2018年結束，之前生效的OEP已於2019年恢複。[129]
一般注冊期(D部申請)在B部分普通注冊期(1月1日- 3月31日)注冊參加B部分醫療保險的人(無論是否有A部分)，可以在4月1日- 6月30日注冊D部分，從7月1日開始覆蓋。[130]

非自願Disenrollment

如果計劃終止，或成員失去D部分的資格，離開計劃的服務區域，從事使計劃難以提供服務的行為，或未能及時支付保費，則成員可以非自願地退出計劃。[131]請注意，該計劃不能終止未支付保費的成員，如果保費是扣繳社會保障。[132]計劃還必須提供兩個月的寬限期，在終止不付款的成員。當計劃通知成員付款到期時，通知期開始。

自願登記的例外情況

D部分的登記通常是自願的，然而，有些人被要求注冊，有些人不應該注冊。

有醫療保險和接受某些聯邦計劃(醫療補助計劃、醫療保險儲蓄計劃、SSI或D部分低收入補貼)援助的人需要注冊。[133]如果他們不自行登記，醫療保險將自動將他們納入計劃。參加該州“州藥學援助計劃”(SPAP)的人也需要注冊。
那些擁有“可信的”處方藥保險(與D部分相同或更好的保險)的人不需要注冊，而且他們的私人計劃往往比D部分更好。[134]他們不應該在沒有與他們當前的計劃福利管理員協商的情況下考慮加入D部分。

沒有可信的保險的非lis資格的人，以及當他們第一次有資格注冊D部分時沒有注冊的人，可能會有延遲注冊罰款，可能需要等待12個月才能注冊一個計劃。[135]

可信的報道

可信的保險是指處方藥保險在精算上與D部分的保險一樣好，甚至更好。[136]所有保險公司都被要求每年向符合醫療保險資格的成員通報其計劃的可信覆蓋狀況。[137]此通知必須是書麵形式，並且必須在9月30日前收到。

值得信賴的保險包括TRICARE(為軍人及其家人提供的保險)、退伍軍人福利(VA)和聯邦雇員健康福利計劃(FEHBP)。[138]許多提供處方藥保險的醫療保險計劃是不可信的。擁有醫療保險計劃的個人應該檢查他們的計劃。[139]

個人誰有信譽的覆蓋不需要登記在D部分，可能不會發現它對他們的優勢這樣做。[140]這是因為如果他們注冊了D部分，他們可能會失去醫院和醫療保險。在決定注冊D部分之前，他們應該與他們的計劃的福利管理人員核實。

非自願失去信用保險的個人有權享受特殊注冊期。他們有63天的時間參加D部分計劃。不支付保費不被視為非自願損失。[141]

注意:個人誰沒有收到一個可信的覆蓋通知，或誰收到一個不正確的通知，可能有資格SEP，允許他們注冊在AEP以外的D部分。投訴缺乏或不充分的通知應報告1-800-MEDICARE。

逾期入學罰款(LEP)

除非獲豁免，否則在符合資格的情況下不參加D部會有罰款。[142]免除處罰的人包括:

有可信的報道，還是
有資格參加LIS考試，或者
是否因為受到卡特裏娜、威爾瑪或麗塔颶風的影響而有資格申請特殊入學期

罰款為每月全國基本保費的1%(2021年為33.06美元，2020年為32.74美元)，每個完整的月，個人可以參加但沒有參加。[143]基數計算每年根據全國基本保費平均金額．LEP不能追溯到2006年6月之前。

CMS計算罰款金額，由D部分計劃收取。罰款是“終身”的罰款，並被加到個人每月的保險費中。但是，請注意，如果一個人在65歲之前被處以罰款，那麼當他/她65歲時，一切就“一筆勾銷”了。[144]

如果延遲入學的處罰被認為是錯誤的，會有一個程序要求重新考慮。[145]醫療保險合同與一個獨立的審查實體(Maximus)進行這些重新考慮和決定是最終的。罰款必須在重新考慮罰款期間支付，這可能需要幾個月的時間。複議決定的，對受益人評估錯誤的罰款費用予以補償。

特殊的入學時間[146]

特別注冊期允許人們注冊，取消注冊或更改計劃以外的AEP, ICEP和MADP。這裏列出了最常用的方法。所有的sepp都需要CMS的批準，有些需要具體情況具體分析。

9月類型	誰有資格	SEP生效日期/有效期
所有LIS達標	任何符合D部低收入補貼(LIS)資格的人可隨時更改計劃。這包括完全受益的雙重資格，參加醫療儲蓄計劃(MSP)的人，即部分雙重身份，參加醫療保險的SSI人，以及隻參加LIS的人。	選擇在一年的前9個月加入、退出或切換醫療保險優勢或D部分計劃，每個日曆季度SEP一次。
喪失醫療補助資格	適用於失去資格的人作為完全或部分雙重資格。	一次性SEP在通知後3個月內取消或切換MA計劃或D部分計劃
喪失LIS資格	(1)適用於失去LIS的非雙重資格，因為他們被認為不符合下一年的資格。(2)亦適用於在本年度內失去資訊科技服務資格的人士。	一次性SEP在通知後3個月內取消或切換MA計劃或D部分計劃
製度化	(1)適用於搬入、居住或搬出諸如長期護理機構、智障人士中級護理機構、精神病康複醫院等機構的人或單位或長期護理醫院，或“搖擺床”醫院。它不適用於急救醫院的病人。(2)也適用於那些有資格登記為製度化人群的SNP。	持續時間與患者在該機構的生活時間相同，並在出院後持續兩個月。
改變住所	該SEP包括:永久遷出計劃服務區域的人;當他們在圖則的服務範圍內搬遷時，為他們提供新的圖則選擇;在國外生活後搬回美國;還有被監禁一段時間後被釋放的人	移民前一個月，移民或返回美國後兩個月，或從監獄釋放後兩個月。如果人員沒有通知計劃，計劃通過CMS或郵局得知遷移的消息，那麼開始時間就會晚一些。
SPAP	屬於國家藥品援助計劃(SPAP)的人和失去SPAP資格的人	可以在日曆年裏做一次更改。
非自願喪失可靠的保險範圍	的人不自覺地失去了可信的保險範圍，也就是和醫療保險D部分一樣好的保險範圍。(請注意，未支付保費不構成非自願損失。)還包括對其他覆蓋的改變，使其不再可信。	可登記在D部分從信用保險的損失，或損失通知的兩個月，以較晚的為準。
沒有得到可靠報道的準確消息	適用於被要求提供此類通知的實體錯誤告知其現有計劃的可信覆蓋狀況的人。	具體問題具體分析。
參加或保持其他可靠的保險	比如VA或TRICARE。(但請注意，D部分和VA或TRICARE部分同時使用是允許的。)	可隨時從D部分注銷。
雇主團體健康計劃	(1)適用於希望離開雇主或工會保險的人，包括COBRA，或(2)適用於希望從D部分退出以接受雇主或工會讚助的任何類型的人。	(1)自雇人士加入D部分計劃在雇主/工會/COBRA保險結束後持續整整兩個月。(2)在EGHP的“開放季節”或雇主或工會允許的其他時間。
與特別需要計劃相關的SEP (SEP)	(1)適用於患有嚴重或致殘疾病的人，並希望加入為該疾病服務的SNP，或(2)注冊了一個SNP，但不再有特殊需要的條件。	(1)任何時間，但僅限於一次機會(2)連續登記期結束後3個月或當個人登記參加其他計劃時;以先到期者作準。
9月“65”	適用於65歲左右參加ICEP期間的醫療保險優勢計劃的人^th生日，並希望回到原來的醫療保險和加入PDP的人	在碩士計劃注冊後的12個月內的任何時候。
SEP與放棄Medigap政策相關	適用於放棄醫療保險計劃的人第一次他們加入了醫療保險優勢計劃，並希望回到原來的醫療保險和加入PDP。	在碩士計劃注冊後的12個月內的任何時候。也有一個有保障的權利購買另一個醫療保險保單，隻要他們仍然在12個月的試用期。
營銷欺詐和違反合同。	一個人參加MA-PD或PFFS計劃是基於虛假或誤導性的營銷材料或代理行為。可能退出現有的計劃並加入不同的MA-PD，或返回原來的Medicare並加入PDP	當CMS確定發生了違規時，SEP開始。SEP可能持續90天。CMS可以允許追溯退出/登記。
與PACE(老年人全包關懷計劃)相關的SEPs	(1)可以從D部分注銷以加入PACE計劃，或(2)可以從PACE計劃注銷以注冊D部分	(2)在PACE取消注冊的月份後，最多2個月。
與醫療費用計劃相關的SEP	適用於希望從他們的醫療保險成本計劃取消的人	從醫保費用計劃中退出的兩個月後
聯邦雇員的錯誤	適用於選擇不參加D部分計劃的人，或由於聯邦雇員的錯誤而錯誤地參加D部分計劃的人	在收到醫療保險公司的錯誤通知後，可以更改保險範圍2個月。
追溯醫療補助津貼	個人被授予完全的雙重身份(醫療補助)，有追溯的無薪月。	PDP被要求使登記具有追溯力，以防止覆蓋範圍的差距。
CMS計劃製裁	計劃成員受到一個問題的影響，該問題導致CMS正式批準計劃。	可能會根據具體情況改變計劃。CMS可以允許追溯退出
CMS終止計劃合同	這個人加入了一個計劃，其合同被CMS終止，或者其合同被雙方同意終止。	計劃必須提前30天通知會員。可以在用戶收到網絡變更通知的那個月和之後的兩個月更改計劃。
計劃續聘	計劃合同未續約，1月1日生效	計劃必須提前90天通知成員。參加另一項計劃的SEP從10月1日開始，到次年1月31日結束
“五星級”9月	參加PDP、MA或MA- pd計劃的人，或不參加任何計劃但有資格參加醫療保險的人，可以在一年內加入或更改為5星PDP或MA- pd(即使現有的計劃是5星)。	12月8日開始^th該計劃被認為是五星級計劃，持續到11月30日^th今年的計劃被認為是五星級計劃。可使用此SEP每年更改一次計劃。
SEP保持始終較低的PDP或MA-PD評級	如果個人目前的PDP或MA-PD連續三年未能獲得3星評級，CMS將通知個人。	會員可在CMS通知後的同一年或次年的任何時間轉換為任何4星或5星計劃。必須通過1-800-醫保來轉換。

如何登記、支付保費及其他登記雜項

CMS (Medicare)在D部分注冊中起著核心作用，沒有CMS的批準，計劃的實際注冊是不完整的。登記可以通過直接撥打該計劃、撥打1-800-MEDICARE、聯係地區SHIP代理機構或使用在線計劃查找工具來完成www.medicare.gov．[147]

保費可以直接支付給計劃，從社會保險中扣除，或者從銀行賬戶中扣除(EFT)。[148]成員誰希望改變他們的支付方式，應聯係他們的計劃作出改變，但在這個交換的詞是“耐心”。一些改變，比如從社會保險扣繳改為“直接支付”狀態，可能需要長達三個月的時間。3個月內未處理的任何變化都應向1-800-MEDICARE報告。

個人一次隻能參加一個以上的D部分計劃。事實上，一個計劃中的登記會自動抵消前一個計劃中的登記。因此，想要轉換計劃的受益人隻需要登記他們想要的計劃。醫療保險將取消他們在舊計劃中的登記。

請注意，如果個人希望在現有的計劃中保持一年到下一年，不需要做任何事情。他們的注冊將自動“滾動”到下一年。

覆蓋範圍證據(EOCs)

在加入計劃後不久，新會員應該收到一張會員卡和一份名為覆蓋證據(EOC)的合同。[149]平等機會委員會解釋會員在該計劃下的利益，如何獲得會員服務，如郵購(如果提供)，以及如何獲得該計劃的申訴和申訴程序。

連同EOC，成員應收到至少一份節錄的計劃書副本，以及如何獲取或訪問完整計劃書的資料。[150]處方表不僅會顯示計劃涵蓋哪些藥物，還會顯示其中一些藥物可能會受到哪些限製(如事先授權、數量限製和逐步治療)。

每年9月30日前，回歸計劃的會員(再加入計劃一年的會員)也應收到一份EOC和一份計劃細則。[151]

注意:投訴計劃沒有履行其合同中描述的EOC應該報告給1-800-MEDICARE。

更改周年通知書

所有計劃都需要在每年9月30日前向現有成員發送一份年度變更通知(ANOC)。[152]ANOC通知成員他們的計劃在未來一年將如何變化，包括任何可能對配方書做出的變化。

10月15日是“年度選舉期”，市民可在此期間加入或更改“丁部計劃”。在AEP期間，人們需要仔細閱讀ANOC來決定他們是否應該繼續他們現有的計劃或尋找另一個計劃。

人們不應該假定他們現有的計劃能夠滿足他們的需要，或者在以後的幾年裏仍然是一個適當的選擇。這是因為保險計劃每年都會對其成本和覆蓋範圍進行調整。成本增加並不意外，但人們可能沒有意識到，計劃也可以從他們的處方中取消藥物，或改變某些藥物的定價，或在明年對他們的藥物施加使用管理限製(如預先授權、數量限製和步驟治療)。

ANOC是如此重要，計劃未能及時發送ANOC就會成為特殊注冊期(SEP)的理由，該SEP將允許成員在正常注冊期之外更改計劃。對於計劃沒有在上述日期之前發送ANOC的投訴應該報告給醫療保險。

醫療儲蓄計劃

醫療保險儲蓄計劃幫助低收入個人支付他們的醫療保險A部分和/或B部分的自付和免賠額。[153]有四個醫療儲蓄計劃，都是由州醫療補助機構管理，由各州和聯邦政府共同出資。這些項目的參與者有時被稱為“部分雙重資格”。符合醫療儲蓄計劃條件的個人自動獲得D部分低收入補貼(LIS)，也被稱為“額外幫助”．”[154]LIS幫助符合條件的個人支付他們的D部分費用，包括每月保費、共同支付和共同保險。LIS還覆蓋了免賠期內的人，以及被稱為“甜甜圈洞”的覆蓋缺口。

四個醫療儲蓄計劃是:

QMB(合資格的醫療保險受益人)-合資格的個人每月收入限額為1,094美元，已婚夫婦每月收入限額為1,472美元，個人資源限額為7,970美元，或已婚夫婦資源限額為11,960美元。[155]QMB幫助支付甲方保費、乙方保費、免賠額、共同保險和共同支付。對於醫療保險D部分所涵蓋的處方藥，藥劑師可以收取有限的費用(2021年不超過4.00美元)。
SLMB(指定低收入醫療保險受益人)-合資格的個人每月收入限額為1,308元，已婚夫婦每月限額為1,762元，個人資源限額為7,970元，已婚夫婦資源限額為11,960元。[156]這個州計劃幫助支付醫療保險B部分溢價，從而增加受助人每月的可支出收入。
氣(合資格個人)合資格個人每月入息限額為1,469元，已婚夫婦每月入息限額為1,980元，個人資源限額為7,970元，已婚夫婦資源限額為11,960元。[157]和SLMB一樣，QI也幫忙支付每月的費用B部分溢價．
QDWI(合格的殘疾人和工作人員)——這個項目幫助那些因重返工作崗位而失去A部分福利的殘疾人支付醫療保險A部分保險費。[158]符合條件的個人可以有不超過200%的FPL的可數收入，個人不超過4000美元的可數資產，一對夫婦不超過6000美元的可數資產。他們必須有資格購買A部分，並且可能沒有被醫療補助覆蓋。

注意:應用收益和資產的計算遵循SSI規則，但是一些州為他們的居民放寬了這些規定．例如，一些州提高或取消了資產測試，並顯著增加了非勞動收入，而忽略了作為有效提高項目收入上限的一種手段。有興趣的個人應該聯係他們的州醫療補助機構以獲得更多信息和申請。

低收入補貼

低收入補貼(LIS)，也被稱為“額外幫助”，由社會保障管理局(SSA)管理，幫助符合條件的個人支付他們的D部分費用，包括每月保費、自付和共同保險。[159]LIS還覆蓋了免賠期內的人，以及被稱為“甜甜圈洞”的覆蓋缺口。

被認為和不被認為符合資格

有些人自動符合LIS的資格，不需要申請該項目，無論他們的收入或資產水平。這種“認為“集團包括:

•完全雙重資格(享受醫療保險和醫療補助的人)

•部分雙元(參加醫療儲蓄計劃的人:QMB, SLMB和QI)

•有醫療保險但沒有醫療補助的SSI受助人。[160]

其他個人("undeemed)如果他們的收入和資產在LIS計劃的限製範圍內，就有資格。收入和資產的計算遵循SSI規則。

全額及部分補貼

有“完整的補貼”和“部分補貼．”

•全額補貼意味著如果個人參加“基準”計劃，每月全額支付D部分保費。[161]基準計劃是一種PDP計劃，提供基本(而不是增強)的覆蓋範圍，保費低於每月區域基準閾值(滾動到鏈接的第2頁)。

•部分補貼意味著個人的保費義務將按浮動比例計算。個人將支付92美元的免賠額，15%的共同保險，而不是全額的25美元，在滿足自付閾值後，所有藥物的共同支付不超過3.70美元/仿製藥或首選品牌或9.20美元/非首選品牌。[162]

•全額和部分補貼都為D部分提供費用分擔援助，減免，低自付藥品，在甜甜圈洞期間的保險，和減少自付藥品在災難性保險期間。

•所有希望參加增強(而不是基準)計劃的LIS受益人都可以這樣做，隻要他們自掏腰包支付額外保費。

LIS資格和費用分攤(2021年)，48個州+華盛頓特區[163]

受益人集團	周年入息資格要求	資產資格要求．	LIS資格	LIS類型	每月已繳付保費(截至基準)	年度扣除	相關費用	災難性的付費
完全受益的雙重:製度化或接受家庭和社區基礎服務	符合州醫療補助的財務資格	符合州醫療補助的財務資格	認為	完整的補貼	0美元	0美元	0美元	0美元
全額福利雙份:收入< 100% FPL	符合州醫療補助/MSP財務資格	符合州醫療補助/MSP財務資格	認為	完整的補貼	0美元	0美元	1.30美元/通用4.00美元/品牌	0美元
全額受益雙:收入> 100% FPL	符合州醫療補助/MSP財務資格	符合州醫療補助/MSP財務資格	認為	完整的補貼	0美元	0美元	3.70美元/通用9.20美元/品牌	0美元
非二元:收入< 135% FPL和更低的資產水平	單人:$17,388/$ 17,628雙人:$23,517/$23,757	單身:7,970美元/ 9,470美元。夫妻:11,960美元/ 14,960美元	如果接收到SSI，則沒有。否則,是的。	完整的補貼	0美元	0美元	3.70美元/通用9.20美元/品牌	0美元
非二元:收入< 135% FPL和資產在下限和上限之間	單人:$17,388/$17,628雙人:$23,517/$23,757	單身:$7,970/$9,470 - $13,290/$14,790。夫妻:$ 11960 /$14,960 - $26,520/$29,520	Undeemed	部分補貼	0美元	92美元	15％	3.70美元/通用9.20美元/品牌
非二元:收入在135-150% FPL之間	單人房:19,320美元/ 19,560美元雙人房:26,130美元/ 26,370美元	單人:$13,290/$14,790雙人:$26,520/$29,520	Undeemed	部分補貼	按比例	按比例	15％	3.70美元/通用9.20美元/品牌

一旦獲得批準，LIS將持續一年。[164]

SSA每年都會重新確定參加LIS的資格。[165]每年8月，宇宙中未被認定的個人的一部分會被選擇重新確定。在1月1日至6月30日期間被認為有資格參加LIS的個人，在一年的其他時間也被認為有資格參加LIS。[166]在7月1日至12月31日期間被認為有資格的個人在一年的其餘時間和接下來的日曆年都有資格。資格通知(如果補貼減少或終止)將在秋季發出。[167]至於下一年仍有資格領取相同津貼水平的人士，則不會收到通知。

雙重資格和其他LIS資格

直到2006年，當D部分開始的時候，大部分州的全額福利都通過他們州的醫療補助計劃獲得處方藥的覆蓋。[168]自從第D部分出現以來，處方藥覆蓋的全部福利現在由私人醫療保險第D部分計劃提供。[169]

Auto-Enrollment的雙刀

為了確保雙重身份不會“漏網”，那些沒有參加D部分計劃的人將自動參加醫療保險。[170]為了確保完全受益的雙重人能夠負擔D部分的費用，受益人被隨機分配到D部分計劃，保費為其所在地區的平均保費或低於平均保費，所有個人暫時由有限收入新合格過渡計劃(NET)覆蓋，為符合LIS資格但沒有加入D部分計劃的人提供立即的處方藥保險，直到CMS將他們納入D部分計劃。[171]

處方藥計劃提供基本保險，每月保費低於每個州的地區基準門檻，被稱為“基準”計劃。[172]鼓勵完全受益的雙重(和所有其他符合lis資格的)參加基準計劃，但如果他們支付的保費超過基準閾值，他們可以參加非基準計劃。通常，基準計劃的處方比非基準計劃的處方不那麼健全，而且受益人為獲得所需藥品而自掏腰包支付額外保險費可能是值得的。雙重資格(以及所有其他符合lis資格的人)都有一個連續的SEP，允許他們在任何時候登記更兼容的計劃。新計劃的登記從登記月份的下一個月的第一天開始生效。

當醫療補助接受者有資格獲得醫療保險時，就會產生新的雙重補助。為了確保新授予的雙重資格具有D部分的覆蓋範圍，各州每月向CMS轉發兩次電子數據文件。[173]這些文件確定了在3個月內達到65歲生日或殘疾24個月的個人有資格享受醫療保險。然後CMS將這些個人加入到臨時的NET計劃中，等待他們最終的預期隨機分配到基準計劃中(大約兩個月的時間)。[174]D部分的保險範圍追溯至醫療保險權利的生效日期。在D部分計劃中登記完全的雙重資格的過程被稱為自動登記。[175]

如果醫療保險受益人有資格申請醫療補助，也會創建新授予的雙重身份。在這些情況下，當事人可能已經有了D部分計劃，該計劃需要通過提交最佳可用證據(BAE)來更新個人的lis資格狀態。[176]

促進招生

其他符合LIS資格的人包括參加Medicare Savings Program或SSI(有Medicare但沒有Medicaid)的個人，或“不被認為”符合LIS資格的人，因為他們符合LIS收入和資產要求。[177]符合lis資格的人如果沒有自己選擇D部分計劃，也會被納入醫療保險計劃。與注冊臨時計劃(NET)，然後被隨機分配到基準計劃的完全雙偶不同，其他符合LIS資格的人通過隨機分配過程直接注冊到基準計劃。[178]這被稱為便利登記。[179]

銷售點(POS)注冊

符合LIS資格的個人應該自動登記或協助登記進入D部分計劃，因為他們不是自己選擇計劃。這些過程通常工作得很好。但是，如果符合lis資格的個人在藥房出示他/她自己沒有D部分計劃，則存在由NET管理的銷售點(POS)流程。[180]

如果藥房有合理的保證，確保個人符合LIS的資格，並且沒有其他處方藥物覆蓋，那麼藥房可以立即填寫處方並向NET開出索賠賬單。藥房可以通過在線查詢確認LIS資格，或者可以接受其他合理的文件，例如(但不限於)當前Medicaid獎勵信的副本，其中包含生效日期，以及Medicare或SSA頒發額外幫助的通知。[181]醫療補助卡，LIS獎狀。個人和倡導者如果對個人申請LIS的資格有疑問，可以打電話給NET。

新合資格低收入過渡計劃

NET是CMS的D部分項目，由Humana管理，於2010年1月1日開始。LINET管理銷售點的注冊過程，為沒有登記在D部分計劃的LIS資格。[182]NET還為新登記的完全符合雙重資格的人提供臨時計劃，並為具有追溯性醫療保險處方藥覆蓋的個人提供報銷。NET具有開放的處方集，對任何藥品都沒有使用管理限製，藥房網絡也沒有限製。[183]

SPAP項目

國家藥品援助項目是國家資助的處方藥援助項目，針對雙重資格和其他低收入居民。[184]項目規則、收入和資產限製以及項目福利因州而異。聯邦法律允許spap通過填補D部分計劃的空白來“包攬”D部分的覆蓋範圍。spap可以提供共付援助，D部分甜甜圈洞期間的保險，以及非處方藥物和/或排除藥物的保險。在受益人在甜甜圈洞期間，SPAP為購買的處方藥物支付的款項計入部隊。[185]

上訴和申訴

覆蓋率確定和例外

所有的D部分計劃都必須有一個上訴程序，通過這個程序，成員可以對拒絕提供藥品的情況提出質疑。[186]D部分的上訴程序基於C部分的上訴程序，但與C部分的上訴程序相似(但不完全相同)。

通過PDP或MA-PD拒絕藥品保險被稱為“保險範圍決定”。例如，如果藥品被認為在醫學上沒有必要，或者藥品是從非網絡藥店獲得的，保險計劃可以頒布覆蓋範圍確定。[187]為了發起上訴，必須有一個覆蓋範圍的確定(口頭或書麵拒絕計劃)。[188]這種類型的上訴不需要醫生的支持陳述，但提交一份醫生的支持陳述可能會有幫助。如果保險申請被拒絕，該成員可以進行進一步的上訴，包括由計劃重新決定，由獨立審查實體(Maximus)重新決定，行政法法官(ALJ)審查，醫療保險上訴委員會(MAC)，或聯邦地區法院。[189]

覆蓋率確定的一種類型稱為“例外請求”。[190]例外請求是承保範圍的確定，需要出具醫療證明才能進行上訴。有兩種類型的例外可能會被請求:

規定的例外-請求這種類型的異常是因為成員:

需要一種計劃表上沒有的藥，
請求放棄使用管理需求(例如。，聖ep therapy, prior authorization, quantity limit) for a formulary drug).[191]

成員不得要求例外以獲得排除藥物。排除藥物包括(但不限於)勃起功能障礙藥物、減肥藥、止咳藥。

分層異常-要求這種例外是因為該成員需要一種非首選藥物，其費用分攤條件較低，適用於首選層中的藥物。[192]如果計劃對仿製藥保持單獨的第1級，成員不得要求藥品按仿製藥水平定價。此外，如果計劃對高成本和獨特的基因組和生物技術產品保持單獨的層次(第4或第5層)，成員不得要求分級例外。這兩個注意事項本質上意味著會員隻能要求獲得第3級(非首選)藥物和第2級(首選)價格。還要注意的是，如果一個成員收到了一個有利的處方例外決定，那麼他/她就不能為同一種藥物請求分級例外。

如果公式性例外或分級例外被拒絕，該成員可以進行進一步的上訴，包括由計劃重新決定，由獨立審查實體(Maximus)重新決定，行政法法官(ALJ)審查，醫療保險上訴委員會(MAC)，或聯邦地區法院。[193]

當藥品在藥房被拒收時該怎麼辦

當藥物在藥房被拒收時，會員必須做兩件事。

首先，會員應聯絡他/她的處方。如果藥物被拒絕是因為它不在處方上，處方者可能認為更改處方替代藥物將同樣有效，不太可能造成負麵副作用。在這種情況下，不需要執行異常請求。如果有必要提出例外請求，例如，因為沒有可行的處方上的替代方案，或因為成員需要的劑量超過了計劃的數量限製，處方者將需要提交一份對計劃的支持聲明。
第二，成員需要聯係計劃，以獲得書麵拒絕，或覆蓋範圍的確定，以追求一個例外或進一步層次的上訴。請注意，來自藥房的聲明，該藥物將不包括在保險範圍內不構成保險範圍的確定。決定必須來自計劃本身。所有網絡藥店都被要求向會員發布或提供信息，說明如何聯係他們的計劃，以要求確定覆蓋範圍或要求例外。[194]

醫學的聲明

如果沒有處方方(醫生或其他提供者)的支持，這種例外將不會繼續下去。醫學證明的重要性再怎麼強調也不為過。沒有它，成員可能不會按照處方的治療計劃和目標進展。說明不必冗長，但必須具體說明為什麼處方藥物按處方劑量在醫學上是必要的。必須提供診斷。對該計劃首選藥物或劑量水平的任何不良反應必須記錄日期和具體效果。如果藥物因為步驟治療的要求而被拒絕，聲明應說明該成員嚐試了哪些處方替代方案，但失敗了，包括治療的日期和時間以及藥物失敗的原因。在最初的例外請求和重新決定階段，醫生的陳述可以是口頭或書麵的，但後者更可取(並在上訴程序的後期階段需要)。該計劃不需要僅僅根據提供者的支持函推翻一項決定;然而，這種支持的力度會增加有利決定的可能性。 Providers may include case notes, charts, laboratory reports, etc. to strengthen their support.

例外請求和授權代表的時間框架

成員(或其代表，或處方者)自計劃發出拒絕通知書之日起，有60天的時間提出例外申請。該計劃有72小時(3個日曆天)來做出“標準”決定，或24小時，如果要求作出加速決定(“快速”)。[195]這個計劃必須作出加急決定(24小時內)或更少(根據醫療需要)，如果計劃確定或處方說明表明，一項標準決定將嚴重危及病人的生命或健康或恢複最大功能的能力。[196]如果成員已經獲得藥物，該計劃不需要提供一個快速決定。計劃的決定時間從收到處方者的文件開始。

會員或他/她的處方(通常是醫生)可以要求例外。(在更高級別的上訴中，成員的醫生如果不是指定代表，就不能提出上訴。)獲正式委任的保育專員或其他在醫療保健授權書中指明的人亦可代表該成員提出申請。或可委任其所選擇的任何人作為代表。通常使用CMS表格1696來指定代表是最好和最簡單的。表格可以從CMS網站下載。

如何提交例外請求

計劃的初始拒絕通知(覆蓋率確定)或重新確定決定將提供關於何時、何地以及如何提交下一級上訴的明確指示。該計劃的網站和1-800客戶服務也應該清楚地提供這些信息。上訴可以郵寄或傳真(在需要快速決定的情況下，後者更可取)。完成異常請求或重新確定請求不需要特定的表單。一份詳細的求職信，連同相關的醫療文件和一份簽字的委任代表表格就足夠了。[197]律師不需要提出例外請求，但在更高級別的上訴中可能是必要的。

如果一個例外被授予

如果批準了例外，保險範圍將被批準回至申請批準藥物的最早日期。如果會員已經支付了藥費，計劃會要求會員及時報銷。這個例外在計劃年的剩餘時間繼續存在(盡管該計劃五月將批準期限延長)。例如，根據成員的診斷和病情，一些藥物可能會被批準“終身使用”。該計劃可能會設置一個特定的層級，將所有通過例外或上訴批準的藥物置於該層級。經例外核準的非處方藥物將被視為供部隊使用的處方藥物。

其他上訴級別

如果該例外被拒絕，該成員可繼續進行進一步的上訴，簡要總結如下。[198]

再決定-這是對計劃本身的決定的二次審查，使用不同的一組考官。成員、處方人或授權代表可提出要求。請求可以是口頭的或書麵的，但後者是首選。[199]需要醫療支助。該請求必須在計劃拒絕通知的60天內提交。這是書麵審查，不會舉行聽證會。不需要特別的表格。不需要律師。標準裁決必須在7天內作出，加急裁決必須在72小時內作出。當計劃收到醫療文件時，計時開始。
複議-案件由獨立審查機構(IRE)進行審查。[200]Maximus是IRE的承包商。如果計劃在重新確定決定時不及時，它必須將案例提交給Maximus進行審查。否則，會員、處方人或授權代表必須要求複議。該請求必須在重新裁定決定後的60天內書麵提交，但該截止日期可以因正當理由而延長。同樣，這隻是一篇論文綜述。上訴人可向該計劃提交比以前更多的醫療資料。不需要律師，但可能更好地代表上訴人。申請複議的說明包含在計劃的重新確定決定中。馬克西姆斯必須征求並記錄處方者的意見。標準裁決必須在7天內作出，加急裁決必須在72小時內作出。 Timing begins when Maximus receives the provider information.
行政法官審查-案件由行政法法官審查。上訴人一般應使用該級別及以上的律師，但這不是必需的。爭議中的金額(預計被拒絕的藥物一年的成本)在2021年必須至少等於180美元。[201]醫療保險聽證會和上訴辦公室(OMHA)在其網站上提供有關ALJ程序的表格和信息。複議請求必須是書麵的，並且必須在複議決定作出之日起60天內提出。成員可提交額外的輔助醫療資料。聽證會通常以視頻或電話會議的方式舉行。一項標準的決定在90天內提出，但也有10天的規定用於加快作出決定。[202]
MAC審查-這是醫療保險上訴委員會對該案件的論文審查。[203]備案信息在OMHA網站上。該成員應由一名該級別的律師代表。最高法院可能會拒絕審查此案，並允許行政法法官的裁決成立。又或者，在稅務局局長的要求下(如稅務局局長不同意律政司的決定)，稅務局可自行動議受理案件。上訴審裁處的複審請求必須在行政法法官裁決後60天內提出。成員可提交額外的支持信息。一個標準的決定是90天，但也有10天的快速決定。[204]
聯邦法院-第五層，即最後一層上訴。爭議金額必須在2021年達到至少1760美元。[205]上訴必須在上訴委員會作出決定後60天內提出。這個級別需要一名律師。

不滿

委屈是指對計劃服務的某些方麵的抱怨，而不是實際拒絕使用某種藥物。[206]例如，郵購延誤、客戶服務差、登記問題、藥房收費過高等。有些投訴可以包含上訴和申訴兩個方麵。例如，一個人可能會因為一種藥物被拒絕而提出上訴，然後因為該計劃沒有及時發布覆蓋範圍的確定而提出申訴。這取決於計劃來決定投訴是申訴還是申訴。

申訴必須在申訴來源的事件發生後60天內提出。[207]申訴可以是口頭的也可以是書麵的。如果需要，計劃必須發出書麵決定。一般來說，計劃應該在30天內對申訴做出回應。然而，如果由於計劃未能加快確定保險範圍或將不及時的重新確定決定轉發給IRE而提起申訴，並且成員還沒有藥物，計劃必須在收到申訴後的24小時內作出回應。[208]

與上訴不同的是，如果會員對計劃的申訴決定不滿意，就沒有進一步的上訴級別。[209]然而，計劃對申訴的回應失敗應該通過醫療保險1-800-醫療保險或申訴跟蹤功能進行報告www.medicare.gov．